Диссертация (1139964), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Фактор №1ПеременныеТип стомыБолезни органов дыханияАнемия после операцииГипопротеинемия после операцииВид анастомозаСпецифические осложнения илеостомыФакторные нагрузки, вычисленныеметодом вращения Варимакс(повернутая матрица компонентов)0,731-0,5430,6240,596-0,5340,547Сделать заключение о повышенном риске связанном именно с наличиемилеостомы у пациента позволяет предварительно сформированная корреляционнаяматрица, в которой значение коэффициента корреляции Пирсона (r) междупеременными тип стомы и специфические осложнения илеостомы составляет0,674;p<0,005.Сделатьзаключениеоповышенномрискеразвитиянесостоятельности в группе таких пациентов позволяет формирование таблицысопряженности и диаграммы распределения несостоятельностей.Рисунок 33.
Диаграмма распределения несостоятельности анастомоза.99Критерий Фишера в данном случае (р=0,0063) позволяет сделать заключениео достоверности наблюдаемых различий, учитывая формирование анастомоза бокв-конец и илеостомы.Для описания фактора №2 наиболее подходят 4 переменные, представленныев таблице 23.Таблица 23.
Фактор НА №2ПеременныеИзбыточная масса тела (ИМТ)Ожирение 1-2 ст. (ИМТ)Мобилизация селезеночного изгибаПредставленныепеременныеФакторные нагрузки, вычисленныеметодомвращенияВаримакс(повернутая матрица компонентов)0,5370,5480,708характеризуютпациентов,имеющихизбыточную массу тела или ожирение. Мобилизация селезеночного изгиба приэтом повышает риск развития несостоятельности анастомоза у пациентов ссформированной превентивной илеостомой (р=0,037). У пациентов с нормальноймассой тела, которым не выполнялась мобилизация селезеночного изгиба, имеетсяболее чем двухкратная арифметическая разница в частоте несостоятельностианастомоза с уровнем р=0,06.100Рисунок 34 (слева).
Диаграмма распределение пациентов с избыточной массойтела при НА.Рисунок 35 (справа). Диаграмма распределения пациентов с нормальной массойтела при НА.Фактор №3 характеризует преимущественно пациентов мужского пола,старше 51 года, у которых не наблюдается наличие выраженной артериальнойгипертензии (3-4 ст.). Частота несостоятельности анастомоза у таких пациентовдостоверно выше в группе с илеостомой (р=0,0117). У пациентов с выраженнойартериальной гипертензией (3-4 ст.) такие различия отсутствуют (таблица 24).Таблица 24.
Фактор НА №3ПеременныеФакторные нагрузки, вычисленныеметодом вращения Варимакс(повернутая матрица компонентов)Пол0,627Возраст старше 51 года0,466Артериальная гипертензия 3-4 ст.-0,528101Рисунок 36. Диаграмма распределения пациентов мужского пола, безартериальной гипертензии при НА.Фактор №4 нагружает переменные, указанные в таблице 25, характеризуютпациентов, имевших анемию до операции. При этом, достоверных отличий вчастоте несостоятельности среди пациентов с различными видами стомы (в т.ч. сспецифическими осложнениями) получено не было.Таблица 25.
Фактор НА №4Факторные нагрузки, вычисленныеметодом вращения Варимакс(повернутая матрица компонентов)0,6320,5090,509ПеременныеАнемия до операцииРанние осложнения стомыОсложнения илеостомыФактор №5 нагружает единственную переменную «Дивертикулез» сфакторной нагрузкой -0,529. Достоверные отличия (р=0,0326) в частотенесостоятельностидивертикулярнойприэтом,болезни.былиДанныеполученысмысловыетолькоунагрузкипациентовмогутбезбыть102интерпретированы двояко: во-первых даже у пациентов без дивертикулярнойболезни наблюдается достоверная разница в частоте несостоятельности, чтосвидетельствует о повышенном риске несостоятельности после ТМЭ у пациентовс илеостомой; во-вторых в исследование было включено недостаточное количествопациентов с дивертикулярной болезнью как в группе КОЛ (n=12), так и в группеИЛ (n=8).
Несмотря на имеющуюся арифметическую разницу (КОЛ – 2 НА из 12наблюдений; ИЛ – 3 НА из 8), не получено достоверных различий (р=0,34) упациентов с дивертикулярной болезнью.4.4 Поздние послеоперационные осложненияВ позднем послеоперационном периоде (более 30 дней) осложнения состороны превентивных кишечных стом наблюдались чаще у пациентов в группеКОЛ (таблица 26). К ним относятся такие осложнения как параколостомическиегрыжи (чаще в группе КОЛ; р=0,05) и пролапс приводящей или отводящей петликишечной стомы (чаще в группе ИЛ; р=0,1).Таблица 26.
Характеристика специфических осложнений, связанных сформированиемпетлевойкишечнойстомывтечениепозднегопослеоперационного периода.ОсложнениеПролапсГрыжаКОЛ(N=101)Абс. (%)2 (2,0)27 (26,8)ИЛ(N=101)Абс. (%)8 (7,9)15 (14,9)р0,10,054.5. Клинические случаи.Клинический случай №1: Пациентке Б. (и/б№32286079) в отделениеколопроктологиивплановомпорядкевыполненалапароскопически-103ассистированная низкая передняя резекция прямой кишки с формированиемаппаратногоколоректальногоанастомоза,двуствольнойилеостомыпоТорнболлу, парааортальная лимфаденэктомия по поводу рака нижнеампулярногоотдела прямой кишки рT3N0M0. Состояние после ХЛТ (5-фторурацил, цисплатин,СОД 47 Гр).
Послеоперационный период протекал на фоне электролитныхнарушений, требующих продленной инфузионной терапии (суммарно 17400 мл завесь период госпитализации). Инфузионная терапия проводилась в течение 8суток и на 11 сутки в удовлетворительном стабильном состоянии выписана изстационара с рекомендациями соблюдения водного и белкового режима, дробногопитания, а также применение электролитных смесей (Регидрон в дозе 10 мл/кгсогласно инструкции). На 10-е сутки после выписки у пациентки отмеченообильное отделяемое по стоме, жидкого характера (объемом около 1500 мл),нарастание слабости, появление тошноты, рвоты тонкокишечным отделяемым.Госпитализирована в отделение колопроктологии с признаками электролитныхнарушений, развития пареза ЖКТ.
По данным лабораторных анализовотмечается гипонатриемия, гипокалиемия, повышенный уровень гематокрита, атакже гипоальбуминемия. Пациентке в течение 4-х суток проводилась коррекцияэлектролитныхнарушений,коррекциябелковыхнарушений.Выписанавудовлетворительном, стабильном состоянии под наблюдение хирурга, онколога поместу жительства на 5-е сутки. Однако на 16-е сутки после выписки изстационаранесмотряэлектролитныхнанарушенийсоблюдениеурекомендацийпациенткиразвилсяпопрофилактикиочереднойэпизодэлектролитных нарушений, сопровождавшийся потерей сознания. Пациенткагоспитализирована в стационар в состоянии средней степени тяжести и после 2х дневной коррекции электролитных нарушений принято решение о выполненииреконструктивнойинфузионная,операции.Всимптоматическаяпослеоперационномтерапияспериодеположительнымпродолженаэффектом.Перистальтика восстановилась на 1-е сутки, стул на 2-е сутки после операции.Выписана в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки.104Клинический случай №2: Пациент Т., 65 лет, (и/б №20890/2016) находилсяна лечении с диагнозом рак среднеампулярного отдела прямой кишки ypT2N0M0Неоадьвантная ХЛТ: СОД на прямую кишку 60 Гр, на л/у малого таза 46Гр.Фторафур 400 мг №100 по 400 мг 2 р/с внутрь.
1 курс неоадъювантнойхимиотерапии в режиме FOLFOX 6 (оксалиплатин 200 мг, лейковорин 800 мг, 5 –Фторурацил 800 мг в/в стр, 5-Фторурацил 4800 в/в) 2 степень регресии. 20.04.2016годавотделениионкоколопроктологиивыполненалапароскопически-ассистированная низкая передняя резекция прямой кишки с парааортальнойлимфодиссекцией, формированием аппаратного колоректального анастомоза потипу бок-в-конец. Формирование превентивной илеостомы по Торнболлу.
Изсопутствующих заболеваний отмечается наличие гипертонической болезни, IIстадии, 2 степени, высокого риска ССО, полипы ободочной кишки спредварительнымсанированиемполипов.Допоступлениявстационарлабораторные показатели в пределах нормы, анемии и гипопротеинемии неотмечалось. Послеоперационный период протекал без особенностей, суммарныйобъем инфузионной терапии составил 8100мл продолжительностью 6 суток (впервые трое суток 5500мл, последующие 3 суток 3600мл).
Выписался вудовлетворительном, стабильном состоянии с рекомендациями по диете икоррекции электролитных нарушений. На 10-е сутки после выписки из стационарана фоне мнимого благополучия у пациента отметилось нарастающая слабость,вздутие живота, тошнота, отделяемое по илеостоме носило водянистыйхарактер, объемом более 1800мл, потемнение мочи и уменьшение ее в суточномобъеме. В течение суток в телефонном режиме была попытки коррекциисостояния пациента (прием Смекты, коррекция диеты, прием Регидрона встандартныхдозировках) безвидимогоулучшения.Госпитализированвстационар состоянии средней степени тяжести.
В лабораторных анализахотмечаетсягипонатриемия(129ммоль/л),гипокалиемия(3,0ммоль/л),гематокрит на верхних границах нормы (43,6%), также отмечается повышениеуровня креатинина в крови (1,42 мг/дл). Пациенту в стационаре проводиласькомплексная коррекция водно-электролитных нарушений кристаллоидными и105коллоидными растворами согласно контролю лабораторных показателей.Суммарный объем инфузионной терапии составил 7400мл в течение 4- суток.Параллельно проводился диагностический поиск хирургических осложнений, атакжевыполненапроктографиядляоценкисостояниямежкишечногоанастомоза – патологических изменений и данных за НА не выявлено. Выписан на6-е сутки в стабильном состоянии под наблюдение медицинского персонала поместу жительства. На 30 сутки после операции выполнена реконструктивнаяоперация.4.6 Особенности качества жизни в сформированных группах, на фоненаличия у пациента превентивной кишечной стомы.Показатели качества жизни в сформированных группах оценивались передзакрытием превентивной кишечной стомы, подробная характеристика собранныхданных представлена в таблицах 27 (SF-36) и 28 (COH-QOL-Ostomy).
Общийопросник качества жизни SF-36 заполнили в группе КОЛ 59 респондентов, в группеИЛ - 62 (р=0,77).РезультатыиспользованияопросникаSF-36,передзакрытиемпревентивной кишечной стомы, свидетельствуют о достоверных различиях в такихпоказателях как ролевое физическое функционирование, интенсивность боли,общее состояние здоровья, психическое здоровье, физический компонент здоровья,психологический компонент здоровья (таблица 27).В группе КОЛ такие показатели как общее состояние здоровья (р менее0,0005), психическое здоровье (р=0.007), психологический компонент здоровья (рменее 0,0005) оказались достоверно лучше, чем в группе ИЛ (таблица 27).В группе ИЛ такие показатели как ролевое физическое функционирование(р=0.002), интенсивность боли (р менее 0,0005), физический компонент здоровья (рменее 0,0005) оказались достоверно лучше, чем в группе КОЛ (таблица 27).106Не было зафиксировано достоверных различий между группами в такихпоказателях как физическое функционирование, энергичность/общая активность,социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование.Результаты измерения качества жизни пациентов в период наличиявременной кишечной стомы представлены в таблицах 27 и 28.
Все результаты былиполучены методом анкетирования (самостоятельного заполнения пациентами) непозднее чем за сутки до выполнения реконструктивно-восстановительнойоперации. Генеральные шкалы общего опросника качества жизни SF-36демонстрируют достоверное преимущество в отношении физического компонентаздоровья для группы ИЛ на 4.4 балла (р менее 0,0005), и в тоже времяпротивоположные результаты для психологического компонента здоровья:пациенты группы КОЛ имеют достоверное преимущество (р менее 0,0005) на 11,5балла, перед пациентами группы ИЛ.В период наличия у пациентов кишечной стомы, практически равнозначноснизились показатели характеризующие общую физическую активность (КОЛ 85,8 балла; ИЛ - 87,8 балла), социальную активность (КОЛ - 87,25 балла; ИЛ - 82,26балла) и ролевое функционирование пациентов (КОЛ - 52,2 балла; ИЛ – 57,67балла), что несомненно отражает наличие противоестественного заднего проходакак независимого фактора (независимого от типа кишечной стомы), ухудшающегообщее качество жизни пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
