Диссертация (1139964), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Однако следуетуказать, что у пациентов с колостомой с 10 по 12 сутки, как правило, происходитудаление фиксирующей стому палочки, что приводит к уменьшению диаметрастомы ввиду уменьшения ее отека.Прорезывание кишки на фиксирующей стому палочке, возникло в 7наблюдениях (6,9%) в группе КОЛ, и не встречалось в группе ИЛ. В 23наблюдениях (22,7%) у пациентов группы КОЛ, удаление фиксирующей стомупалочки осуществлялось с задержкой (с 15-е – 18-е сутки); из них у 7 (30%)пациентов колостома была сформирована с натяжением из-за выраженнойтолщины ПЖК, что обуславливало настороженность в отношении возможностипоследующего развития ретракции колостомы. Стоит отметить, что практическивсе пациенты (85,1% (n=86) из группы КОЛ и 87,1% (n=88) из группы ИЛ в этотпериод находились в стационаре.Таблица 15. Характеристика специфических осложнений, связанных сформированием петлевой кишечной стомы в течение раннего послеоперационногопериода.Осложнение стомыОтек стомыЭлектролитныенарушенияРетракция стомыДерматитПовторнаягоспитализацияКОЛ(N=101)Абс.
(%)22 (21,8)ИЛ(N=101)Абс. (%)4 (4,0)0,00026 (5,9)23 (22,8)0,0016 (5,9)12 (11,9)2 (2,0)38 (37,6)0,280,00010 (-)9 (8,9)0,006р84Рисунок 26. ДиаграммаРисунок 27. Диаграммараспределения ранних осложнений ураспределения ранних осложнений упациентов с колостомой.пациентов с илеостомой.Перистомальный дерматит у пациентов с превентивной илеостомой (ИЛ)встречался в 37,6%, что оказалось достоверно чаще, чем у пациентов группы КОЛ(11,9%) р=0,0001. Большинство пациентов с этим осложнением (66%) имелиизбыточную массу тела, либо ожирение различной степени тяжести.В одном наблюдении в группе ИЛ, у пациентки была зарегистрированааллергическая реакция на адгезивный компонент калоприемника (рисунок 28).После смены типа калоприемника с адгезивом не вызывающим аллергическуюреакцию и совместного ведения пациентки в кабинете стоматерапии (подборсовременныхсредствпоуходузакожей,ежедневногоиспользованияоднокомпонентных калоприемников) на 2-3 сутки удалось ликвидироватьпроявления распространенного аллергического дерматита.При мультивариантном анализе оказалось, что для превентивной колостомыспецифичными являются такие осложнения как отек стомы (21/101 – 20,79%) и еёретракция (13/101 – 12,8%).
Для илеостомы специфическими осложнениямиявляются: дисфункция (23/101 – 22,7%), дерматит (38/101 – 37,6%), и в меньшейстепени пролапс (7/101 – 6,9%). Все указанные осложнения с разной частотойвстречались в обеих группах, но в данном исследовании, обсуждая специфическиеосложнения того или иного вида стом, мы подразумеваем наличие статистическизначимой разницы в частоте встречаемости указанных осложнений (р менее 0,05).Рисунок 28. Аллергический дерматит в группе ИЛ (место фиксацииадгезивной пластины калоприемника в правой подвздошной области; справа фотопосле проведенного лечения).86Таблица 16. Коэффициенты корреляции зависимых и независимых факторовв группе КОЛ и их значимость.Осложнения,связанныес наличием колостомыОтек стомыРетракция стомыПрианализеФакторКоэфф.корреляциир1)техническиеособенностиформированиястомы(использование палочки)2) узкое отверстие0,2380,0010,3580,000013) стул начиная с 2-х суток0,2960,000011) место формирования в левоммезогастрии2) формирование с натяжением3) формирование грыжи0,2170,0020,2460,1930,000010,008причинспецифическихосложненийвгруппеКОЛ(трансверзостомы), выявлены факторы, связанные с отеком стомы и ее ретракцией(таблица 16).
Место формирования трансверзостомы в левом мезогастрии при этомявлялось отдельным немодифицируемым фактором риска, связанным с техникойформирования стомы, в связи с чем при дальнейшем анализе его можно будет неиспользовать.87Таблица 17. Коэффициенты корреляции зависимых и независимых факторовв группе ИЛ и их значимость.Осложнения, связанные сналичием илеостомыДерматитФактор1) илеостома2) место формирования в правоммезогастрии3)ранниеэлектролитныерасстройства4) дегидратацияКоэфф.корреляции0,298р0,00001-0,2180,002-0,2350,001-0,2400,0015) стул начиная с 3-4-х суток-0,2590,000011) илеостома2) неоадьювантная ХТ3) неоадьювантная ЛТ0,2400,2560,0010,000010,1690,0160,2380,0010,2250,0011,00,000010,2930,000010,1440,044) гипоальбуминемия послеоперациигипопротеинемияпослеЭлектролитные нарушения 5)операции6)ранниеэлектролитныерасстройства7) большой объем инфузии после6-х суток1) анемия после операцииПри анализе причин специфических осложнений в группе ИЛ (илеостомы),выявлены факторы, связанные с дерматитом, дисфункцией и пролапсом стомы(таблица 17).
При этом, помимо анемии после операции, не выявлено достоверныхфакторов, имеющих связь средней и высокой силы с пролапсом стомы.Электролитные нарушения встречались в 5,9% случаев у группы КОЛ такоеосложнение, тогда как и у пациентов группы ИЛ – это наиболее часто встречаемоеосложнение, зарегистрированное в 23 наблюдениях (22,7%). Электролитныенарушения определяли при условии снижения уровня натрия до показателей 128134 ммоль/л, калия до показателей 3,0-3,4 ммоль/л, повышению гематокрита допоказателей свыше 36%.
Ведение такого рода пациентов в послеоперационном88периоде является наиболее затратным, ввиду необходимости проведениядлительной инфузионной терапии (таблица 17).В нашем исследовании, в 9 наблюдениях (8,9%) пациентам с илеостомой,несмотря на выполнение данных врачом рекомендаций, потребовалась повторнаягоспитализация в стационар для проведения коррекции электролитных нарушений,а в 2 наблюдениях (1,9%) потребовалось выполнение срочной реконструктивнойоперации для включения в пассаж дистальных отделов ЖКТ.
Одному пациенту вгруппе ИЛ, по месту жительства, была выполнена релапаротомия в связи срезвившимся стойким парезом ЖКТ, на фоне электролитных нарушений,интерпретированнымкакранняяспаечнаякишечнаянепроходимость(предоставлена выписка из стационара).На начальном этапе набора пациентов в исследование, частота реадмиссии встационар достигала 30%. Затем, по мере накопления опыта, процент снизился исоставил 8,9%.
На графике наглядно представлено количество и дата (сутки послеформирования кишечной стомы) наступления реадмиссии в стационар по поводуэлектролитных нарушений (рисунок 29).Рисунок 29. Графический портрет частот и времени наступления реадмиссийв сформированных группах (метод Каплан-Майера).89В качестве основного нежелательного исхода в послеоперационном периоде,для пациентов с кишечной стомой, в нашем исследовании была признанареадмиссия пациента в стационар, это событие стало первичной конечной точкойв нашем исследовании.Таблица 18. Результаты корреляционного анализа.Факторы, достоверно влияющие навероятность реадмиссииЗначениеркоэффициентакорреляцииТип стомы0,2030,004Длительность операции0,1670,018Время формирования стомы-0,1780,011Место формирования стомы-0,1550,028Ранние электролитные нарушения0,279Объем инфузий на 4-6 сутки0,209Объем инфузий на 7-10 сутки0,274Срок0,162восстановленияменее 0,00050,003менее 0,00050,021перистальтикиПо результатам корреляционного анализа, обнаружены положительныекорреляции средней силы между фактом реадмиссии и развитием раннихэлектролитных нарушений, а также объемами инфузионной терапии на 7 сутки иболее (р менее 0,0005).
Что означает, те пациенты, которым длительно проводиласьинфузионная терапия (таблица 18).Положительные корреляции слабой силы обнаружены между фактомреадмиссии и типом стомы, длительностью операции, сроком восстановленияперистальтики, а также объемами инфузионной терапии с 4 по 6 сутки.90Также были выявлены отрицательные корреляции слабой силы с местомформирования стомы и временем, затраченным на него.Рисунок 30. Графический портрет частоты реадмиссии в зависимости отвида сформированной кишечной стомы.В соответствии с обнаруженными статистическими различиями высокойстепени достоверности (р=0,007) в частоте наблюдаемых реадмиссий междусформированными группами (КОЛ – 0; ИЛ – 9/101, 8,9%), дальнейшаястатистическая обработка материала, направленная на выявление причинреадмиссии, проводилась с использованием наблюдений из группы ИЛ (N=101).91Рисунок 31.
Графический портрет частоты реадмиссии в зависимости отразвития электролитных расстройств в раннем послеоперационном периоде.В группе ИЛ имелись отличия высокой степени достоверности (р менее0,0001) между пациентами которым потребовалась повторная госпитализация встационар (реадмиссия) (N=9) и прочими пациентами (N=92), рисунок 31.Во всех наблюдениях, пациенты на момент реадмиссии имели какэлектролитные расстройства, так и лабораторные и клинические признакидегидратации.Среди пациентов, которым реадмиссия не потребовалась, прочие ранниеосложнения наблюдались со следующей частотой: отек стомы – 1; дерматит – 37.Из других осложнений, которые были зарегистрированы, следует указать 2 случаяретракции стомы; 6 случаев пролапса стомы; 18 случаев дисфункции стомы, скоторыми пациенты смогли справиться в амбулаторных условиях.Среди пациентов группы КОЛ отмечался другой паттерн частотызафиксированных осложнений, причем полностью отсутствовали осложнения враннем послеоперационном периоде: 21 случай отека стомы, 6 случаев дисфункциистомы, 2 случая пролапса, 13 случаев ретракции и 12 случаев дерматита.92Таблица 19.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
