Диссертация (1139964), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Первичный анастомоз сформирован в 100% случаях, при этом былииспользованы различные способы формирования анастомозов (таблица 9). Дляпервичного формирования аппаратного колоректального анастомоза в 73,7%наблюдений использовались одноразовые циркулярные сшивающие аппаратыразличныхпроизводителей.ПриБАРпациентамформировалсяручнойколоанальный анастомоз, что составило в группе КОЛ 24 наблюдения (23,76%), вгруппе ИЛ - 28 (27,72); р=0,63 (рисунок 24). При формировании кишечногоанастомоза в 13 наблюдениях, из-за положительной пробы на герметичность(поступление пузырьков воздуха), выполнено дополнительное укрепление линиианастомоза (в группе КОЛ у 10 пациентов (9,9%), в группе ИЛ - 3 (2,97%); р=0,08).В 4 наблюдениях потребовалось выполнение резекции сформированногоанастомоза по причине неадекватности кровоснабжения низведенного участкакишки.Кровотечение из линии сформированного анастомоза было отмечено лишь в1 наблюдении в группе КОЛ.Скелетизацию НБА до места отхождения ЛОА с последующим еепересечением (дистальнее отхождения ЛОА) выполнили в 84 наблюдениях вкаждой группе (р=1,0).
Соответственно, во всех остальных случаях (N=17 в каждойгруппе) выполнялось пересечение НБА сразу после отхождения от аорты.Выполнение мобилизации селезеночного изгиба в группе КОЛ потребовалось в 2175(20,8%) наблюдении, из них у 3 пациентов имелись признаки нарушениякровоснабжениянизводимоготрансплантата,чтопотребовалорезекцииизмененного участка, а у 8 пациентов отмечена недостаточная для низведениядлина сигмовидной кишки; остальным 10 пациентам селезеночный изгибмобилизован в связи с выполнением высокой перевязки НБА.
В группе ИЛмобилизация селезеночного изгиба выполнена в 20 (19,8%) наблюдениях: у 5пациентов из-за недостаточного кровоснабжения низводимого трансплантата, и у6 из-за недостатка длины сигмовидной кишки для низведения в малый таз иформирования анастомоза без натяжения; остальным 9 пациентам селезеночныйизгиб мобилизован в связи с выполнением высокой перевязки НБА.Объем интраоперационной кровопотери достоверно не различался (р=0,96) вобеих группах и составил 223±215 мл для группы КОЛ и 222±166 мл для группыИЛ. В каждой из групп было зафиксировано по оному случаю массивнойкровопотери более 1000 мл, что было связано с расширенным характеромоперативного вмешательства и необходимостью выполнения аорто-кавальной,тазовой и аорто-подвздошной лимфодиссекции, а также резекции печени.Рисунок 24. Диаграмма распределения частот выполнения различных видовхирургических вмешательств в сформированных группах.76Средняя продолжительность операций в обеих группах достоверно неразличалась (р=0,98) и составила в группе КОЛ 258±82 мин, в группе ИЛ 258±74минут соответственно.
Частота выполнения лапароскопических вмешательств вобеих группах статистически не различалась и составила 28,7% в группе КОЛ и34,6% в группе ИЛ (p=0,44). Частота конверсий доступа достоверно не отличалась(р=1,0), в группе КОЛ составила 10,3% (N=3), в группе ИЛ 14,3% (N=5). Следуетотметить, что в сформированных группах, в 11 наблюдениях выполненооперативное вмешательство с применением робототехники Da Vinci. На «кривойобучения» продолжительность этих операций достигала 470 минут, чтозначительно увеличило среднюю продолжительность операций (таблица 9) в обеихгруппах.77Таблица 9.
Интраоперационная характеристика методов хирургическоголечения в сформированных группах.Интраоперационные параметрыНБА пересечена с сохранением ЛОАМобилизация селезеночного изгибаНизкая передняя резекцияБрюшно-анальная резекцияАнастомоз конец-в-конецАнастомоз бок-в-конецКолоректальный аппаратный анастомозКолоанальный ручной анастомозУкрепление анастомоза при НПРКровотечение из линии степлерногошва интраоперационноЛапароскопический доступЧастота конверсий доступаОткрытый доступРоботический доступ (Da Vinci)Объем кровопотери мл M±s(мин. - макс.)Длительность мин M±s (мин. - макс.)Дивертикулез ободочной кишкиРасширенная лимфодиссекцияРезекция соседних органовКомбинированные операцииТехнически сложное выделениеопухолиПлохая подготовка кишкиТолстокишечное кровотечение намомент операцииКОЛN=101Абс.
(%)84 (83,2%)21 (20,8%)74 (73,3)27 (26,76)86 (85,14)15 (14,85)77 (76,23)24 (23,76)10 (9,9)ИЛN=101Абс. (%)84 (83,2%)20 (19,8%)75 (74,3)26 (25,7)85 (84,15)16 (15,84)73 (72,27)28 (27,72)3 (2,97)1 (0,99)0 (-)1,029 (28,7)3 (10,3)65 (64,3)7 (6,9)223±215(20-1500)258±82(70-470)12 (11,9)7 (6,9)13 (12,9)2 (1,9)35 (34,6)5 (14,3)62 (61,4)4 (4)222±166(20-1000)0,441,00,770,5318 (17,8)13 (12,9)3 (2,9)1 (0,9)3 (2,9)1 (0,9)258,3±74(120-490)8 (7,9)7 (6,9)14 (13,9)0 (-)Р1,01,00,880,521,00,630,080,960,980,481,01,00,490,430.6278К особенностям оперативного вмешательства мы отнесли такие показателикак наличие распространенного дивертикулеза ободочной кишки, что в 6наблюдениях потребовало выполнения расширенной резекции левых отделовободочной кишки и мобилизации селезеночного изгиба; выполнение расширеннойлимфодиссекции (аорто-кавальная и тазовая лимфодиссекция); резекции соседнихорганов; выполнение комбинированных резекций двух и более органов.Достоверныхразличийвчастотеуказанныхособенностейоперативныхвмешательств выявлено не было (таблица 9).Рисунок 25.
Диаграмма распределения частоты формирования аппаратных иручных анастомозов в сформированных группах.Основным показанием для формирования превентивной кишечной стомыявлялось выполнение ТМЭ и формирование колоректального анастомоза на уровне«кишечной шеи». Среднее время, потраченное на формирование превентивнойколостомы (22,78±3,87 мин.) составило на 3 минуты больше, чем на формированиеилеостомы (19,75±5,58 мин.); р=0,0012.
Также стоит отметить, что время,потраченное на формирование кишечной стомы лапароскопическим способом,достоверно отличалось и составило: для группы КОЛ 23,21±3,24 мин, для группыИЛ 19,38±4,85 мин; р=0,001.79Интраоперационные данные позволили оценить анатомические особенности,которые являются факторами риска возникновения технических сложностей приформировании стомы. Короткая брыжейка кишки (р=0,05) и узкое сформированноеотверстие для стомы (р=0,01) встречались чаще у пациентов группы КОЛ (таблица10).Таблица10.Интраоперационныехарактеристикианатомическихособенностей формирования стом.ПараметрКОЛИЛ(N=101)(N=101)Абс.(%)Абс.Р(%)Глубина ПЖК, см2,46±0,942,31±1,060,3Короткая брыжейка кишки14 (13,8)9 (8,9)0,37Узкое отверстие стомы10 (9,8)3 (2,8)0,08Широкая кишка9 (8,9)3 (2,9)0,12Толстая брыжейка кишки5 (4,9)5 (4,9)1,04.2.
Особенности течения раннего послеоперационного периода послерезекций прямой кишки с формированием кишечной стомыСредняя продолжительность послеоперационного койко-дня в группе КОЛсоставила 14,90±6,84 дня, в группе ИЛ 14,56±5,56 дней (р=0,84).Перистальтика кишечника у пациентов с превентивной трансверзостомой иилеостомой в среднем восстановилась на 1,86±0,67 и 1,69±0,50 сутки (р=0,82).Первый стул у пациентов с колостомой в среднем регистрировался на 3-и сутки(3±0,82 сут.), тогда как у пациентов с илеостомой на 2-е (2,10±0,64 сут.); р<0,005.Характер кишечного отделяемого у пациентов группы КОЛ качественноотличался.
Стул у пациентов с двуствольной трансверзостомой в 87% случаев80носил кашицеобразный характер с последующей тенденцией к оформлению, а упациентов с двуствольной илеостомой в 100% случаев носил жидкий характер втечение всего периода стационарного лечения.Средний объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде упациентов с трансверзостомой составил 8014±2895 мл, у пациентов с илеостомойсоставил 9623±4657 мл (р=0,004). Зафиксирована статистически достовернаяразница (р=0,0005) между группами в объемах инфузионной терапии начиная с 7х суток раннего послеоперационного периода (таблица 11). Средний срокпроведения инфузионной терапии после формирования трансверзостом составилна 1 сутки меньше (р=0,037).
Данные особенности объясняются тем, что упациентов с илеостомой толстая кишка, где происходит основное всасываниежидкости и электролитов, остается отключенной из пассажа кишечногосодержимого.Таблица 11. Объем инфузионной терапии в раннем послеоперационномпериоде в сформированных группах.ПараметрСредний объем инфузий,мл M±sСредний объем инфузий на1-3 сутки, мл M±sСредний объем инфузий на4-6 сутки, мл M±sСредний объем инфузий на7-10 сутки, мл M±sСредний срок инфузионнойтерапии, дней M±sКОЛ(N=101)Абс. (%)ИЛ(N=101)Абс.
(%)Р8014±28959623±46570,0044840±10974983±13120,1612801±16643522±20050,60578±10621051±18150,00055,89±2,26,63±2,80,03781Все осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде, мыразделили на два типа: связанные и не связанные со стомой. Первую группусоставили: отек, ретракция стомы, перистомальный дерматит, прорезываниекишки на удерживающей палочке. К несвязанным со стомой осложнениям мыотнесли лимфорею, нарушения мочеиспускания, кровотечение из областианастомоза и нагноение послеоперационной раны. Отдельно анализироваличастоту, причины возникновения и факторы рискам развития несостоятельностианастомоза и реадмиссии пациента в стационар, так как, возможно, эти осложнениямогли быть опосредованы видом сформированной превентивной стомы.Количественная оценка ранних послеоперационных осложнений приведенав таблице 13.
Согласно классификации Clavien-Dindo большее количествоосложнений (N=33) имело 2 степень тяжести и требовало только консервативноголечения (медикаментозной коррекции, продления антибактериальной терапии), атакже выполнения ежедневных перевязок и санацию послеоперационной раны(таблица 12). В обеих группах зарегистрировано 3 случая осложнений 3B степенитяжести(кровотечением,вмешательства).потребовавшееСформированныегруппыповторногонеразличалисьоперативногопочастотывозникновения осложнений, несвязанных со стомой, в раннем операционномпериоде.Таблица12.Характеристикатяжестиосложненийвраннемпослеоперационном периоде.Осложнения I степени тяжести*КОЛ(N=101)Абс. (%)20 (19,8)ИЛ(N=101)Абс.
(%)13 (25,7)0,25Осложнения II степени тяжести*5 (4,95)2 (1,98)0,44Осложнениятяжести*3 (2,97)3 (2,97)1,0Послеоперационные осложненияIIIBстепенир82Осложнения V степени тяжести*0 (-)1 (0,9)1,0Всего осложнений:40 (39,6)40 (39,6)*Осложнения в соответствии с классификацией Clavien-Dindo.1,0Таблица 13. Качественная оценка осложнений, несвязанных со стомой, враннем послеоперационном периоде.ПослеоперационныеосложненияЛимфореяНарушениемочеиспусканияКровотечениеНагноениепослеоперационнойраныКОЛ(N=101)Абс. (%)5 (4,9)12 (11,8)ИЛ(N=101)Абс.
(%)2 (2,0)9 (8,9)р0,440,641 (1,0)8 (7,9)2 (2,0)4 (3,9)1,00,374.2.1 Специфические осложнения со стороны превентивных кишечных стомВ раннем послеоперационном периоде (до 30 дней) частота и тип осложненийсо стороны кишечной стомы в сформированных группах значительно различались(таблица 14).Наиболее часто у пациентов с трансверзостомой наблюдались такиеосложнения как: отек и ретракция стомы, прорезывание кишки на палочкефиксирующей стому. Напротив, у пациентов с илеостомой наблюдались чащеэлектролитные нарушения, сопровождающийся длительным парезом ЖКТ,дерматит и реадмиссия в стационар (таблица 15, диаграммы 26, 27).Диаметрсформированнойстомыразличалсямеждугруппами,носущественно не изменялся за время наблюдения в стационаре: в группе КОЛ83составил 3,58±0,57 на первые сутки и 3,51±0,63 см на 10-е сутки; в группе ИЛ 2,91±55 на первые сутки и 2,88±0,64 см на 10-е сутки; р<0,005.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
