Диссертация (1139964), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Под кишку подводится фиксирующая стому палочка(см. рисунок 11). На этом этапе крайне важно избегать перекрутов кишечной петли.Правильноерасположениеприводящегоиотводящегоколенкишкиконтролируется ассистентом-оператором лапароскопически со стороны брюшнойполости.663.2. Техника формирования петлевой илеостомы по Торнболлу3.2.1. Формирование илеостомы при открытых операцияхДля формирования петлевой илеостомы выбирают петлю тонкой кишки нарасстоянии 20-30 см от илеоцекального угла, формируется отверстие в брыжейкемаксимально близко к кишке. Формирование илеостомического канала в переднейбрюшной стенке производится в заранее размеченном месте (середина расстояниямежду пупком и гребнем подвздошной кости справа) аналогичным образом, какпри формировании петлевой трансверзостомы.
Необходимым условием являетсявозможность выведения кишки над уровнем кожи на 3-4 см без натяжения. Кишкафиксируется по окружности узловыми кожно-серозно-мышечными швами, концыкоторых не срезают, а берут на зажимы-держалки, обкладывают поле марлевымисалфетками и пересекают на 80% окружности в области отводящего колена(см. рисунок 15). Проксимальная культя выворачивается, формируя столбик ификсируется к большей полуокружности кожной раны оставленными ранее швами.При этом в один шов захватывается край кожи, серозно-мышечный слой стенкикишки на уровне кожи и стенка кишки через все слои на уровне разреза(см. рисунок 16).
Наклеивается калоприемник.Рисунок 15. Формирование отверстия Рисунок 16. Окончательный вид петлевойилеостомы.стомы по Торнболлу. Справа – приводящееколено, слева – отводящее колено.673.2.2. Формирование петлевой илеостомы по Торнболлу прилапароскопических операцияхДля формирования петлевой илеостомии аналогично открытому способувыбирают петлю тонкой кишки на расстоянии 20-30 см от илеоцекального угла.Выбранная петля должна свободно доставать передней брюшной стенки в условияхкарбоксиперитонеума (рисунок 17). В случае недостаточной длины корнябрыжейки для выведения стомы наружу, следует мобилизовать корень брыжейкитонкой кишки, что позволит увеличить ее мобильность. Формированиеилеостомического канала в передней брюшной стенке выполняется так же, как ипри формировании колостомы (см.
выше), при этом канал должен проходить втолще прямой мышцы живота и свободно пропускать 2 пальца хирурга. Петляподвздошнойкишкипротягиваетсянаружуатравматическимзажимом.Приводящее колено кишки располагается сверху, над отводящим. Классическоеправило о необходимости расположения приводящего колена снизу не являетсяобязательным при фиксации илеостомы с выворачиванием приводящего колена.Правильное расположение петли тонкой кишки контролируется лапароскопом избрюшной полости (рисунок 18).
После удаления лапаропортов и ушиванияоперационных ран выведенную петлю кишки фиксируют по окружности узловымикожно-серозно-мышечными швами, аналогично как при открытой методике(рисунок 16). Наклеивается калоприемник.68Рисунок 17. Проверка достаточнойдлины выводимой петли.Рисунок 18. Петлевая илеостома.Вид изнутри.3.3. Технические сложности при формировании петлевых трансверзостомы иилеостомыВыполнение требований стандартного протокола формирования петлевыхтрансверзостомы и илеостомы, описанного выше, позволяет успешно выполнитьданную часть хирургического вмешательства у большинства пациентов.
Однако,существуют ситуации, когда стандартных хирургических приемов недостаточнодля адекватного формирования превентивной кишечной стомы. Зачастую онисвязаны с индивидуальными анатомическими особенностями пациентов и требуютиспользования дополнительных технических приемов для преодоления трудностейпри формировании превентивной кишечной стомы (рисунок 19).69Таблица 8. Основные технические трудности при формировании петлевой стомы.Техническая трудностьпри формировании стомыПетля кишки невыводится черезотверстие в апоневрозевыше уровня кожи,имеется ощутимоенатяжение брыжейкикишкиПричинаПриемы для преодолениятрудностейАнатомически «короткая»брыжейка кишкиДополнительная мобилизациябрыжейки кишки.В случае трансверзостомы –Выраженная толщина подкожно- отделение внутрибрюшной частипоперечно-ободочной кишки отжировой клетчатки в местебольшого сальника на большемстомического отверстияпротяжении.Стандартный диаметр отверстиянедостаточен для выведенияУвеличение диаметрапетли кишки, так как нестомического отверстия досоответствует диаметру петлисостояния, когда между кишкойвыводимой кишкии апоневрозом может бытьПетля кишки не проходитВыраженнаятолщинабрыжейкисвободно заведен указательныйчерез сформированноепетли кишки (более 5 см).палец хирурга.отверстие в апоневрозеБольшой диаметр кишкиНаличие выраженных жировыхподвесков в зоне выводимойпетли кишкиУдаление жировых подвесков.70Рисунок 19.
Анатомически короткая брыжейка поперечно-ободочной кишки.Пунктирной линией обозначен уровень апоневроза, брыжейка кишки не выводитсявыше этого уровня.3.4. Техника выполнения реконструктивно-восстановительных операций поликвидации кишечных стом3.4.1 Ликвидация двуствольной трансверзостомыЛиквидациядвуствольнойтрансверзостомывыполняласьв3/4поА.В. Мельникову с оставлением задней стенки петли кишки и формированиемдвухрядного межкишечного анастомоза. После предварительного ушивания кожинад стомой (во избежание контакта отделяемого стомы с кожей и подкожножировой клетчаткой) при помощи скальпеля или электрокоагуляции выполнялсяокайямляющий разрез кожы вокруг стомы (рисунок 20).
Попеременно острым итупым способом производилось выделение петли кишки до уровня апоневроза.Кишка выделялась из апоневроза и окружающих ее рубцов до достижениянеобходимой подвижности и возможности выведения в рану (рисунок 21).71Рисунок 20. Окаймляющий разрезРисунок 21. Полная мобилизациякожи вокруг стомы.петли кишки, несущей стому.Операционное поле отграничивалось стерильными салфетками.
Рубцоваяткань на поверхности петли кишки в зоне планируемого анастомоза удаляласьострым путем (ножницами или электрокоагулятором). Участок петли кишки сранее ушитым стомическим отверстием отсекался при помощи электрокоагуляции,таким образом вскрывался просвет кишки с оставлением целостности заднейстенки.
Просвет кишки двукратно обрабатывался раствором антисептика.Формировался первый ряд анастомоза в ¾ через слизисто-подслизисто-мышечныйслой стенки кишки непрерывным швом с использованием монофиламентнойрассасывающийся нити. Вторым рядом накладывались узловые серозномышечные швы (рисунок 22). Если при мобилизации петли кишки и при удалениирубцовых тканей с ее поверхности существенно нарушалась целостность серозногопокрова стенки кишки, то выполняли более обширную резекцию участка петликишки со стомическим отверстием. При этом сохранить заднюю стенку петликишки не представлялось возможным, и как следствие формировался полноценныйдвухрядный трансверзо-трансверзанастомоз конец-в-конец или бок-в-бок.72Рисунок 22. Формирование двухрядного трансверзо-трансверзоанастомоза в ¾ поА.В. Мельникову.
Слева – завершен первый ряд анастомоза. Справа – завершенвторой ряд анастомоза.3.4.2. Ликвидация двуствольной илеостомыВыделение петли кишки, несущей стому, из окружающих тканейвыполняется по описанным выше принципам. После того, как петля кишкиполностью мобилизована, осуществляется перевязка сосудов брыжейки в областиместа отсечения стомы. При помощи двух раздавливающих зажимов или припомощи линейно-режущего аппарата производится резекции стенки кишки вобласти стомического отверстия (см. рисунок 23).
Затем обе культи петли кишкидополнительно перитонизировались при помощи узловых серо-серозных швов.После подготовки кишки приступали к формированию ручного анастомоза бок-вбок (внутренний ряд непрерывным швом монофиламентной рассасывающейсянитью, наружный ряд – узловыми швами полифиламетной рассасывающейсянитью). Проходимость сформированного анастомоза проверялась пальпаторно.73Рисунок 23.
Этапы ликвидации двуствольной илеостомы. Слева – завершеновыделение петли кишки из окружающих тканей. Справа – произведенопересечение кишки при помощи линейного режущего аппарата.74ГЛАВА 4НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫРЕЗЕКЦИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ ПРЕВЕНТИВНЫХКИШЕЧНЫХ СТОМ4.1. Интраоперационные характеристики выполненных хирургическихвмешательствВбольшинственаблюдений вобеих группах выполненаНПР сформированием первичного колоректального анастомоза (КОЛ – 68,3%; ИЛ –66,3%; р=0,88).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
