Автореферат (1139963), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Применение описанных вышетехнических приемов позволило преодолеть указанные технические трудности исформировать превентивную кишечную стому во всех наблюдениях.Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операциив группе КОЛ составила 14,96,7 дней, в группе ИЛ 14,65,6 дней (р=0,84).Перистальтика кишечника у пациентов с превентивной трансверзостомой и илеостомойвосстановилась в среднем на 1,860,67 и 1,690,50 сутки после операции (р=0,82).Средний срок до появления первого стула по стоме у пациентов, имеющих илеостому,был значимо меньше, чем у больных, имеющих колостому (2,100,64 и 3,00,82соответственно, р<0,005).

Отмечены значимые различия по характеру кишечногоотделяемого у пациентов групп сравнения. У большинства больных с двуствольнойтрансверзостомой (87%) стул в первое время после операции носил кашицеобразныйхарактер и в дальнейшем приобретал более оформленную структуру. У всех пациентов сдвуствольной илеостомой стул имел жидкую консистенцию в течение всего периодастационарного лечения.Общий объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде у пациентов силеостомой был значимо больше, чем у больных с трансверзостомой (96234657 и80142895 мл соответственно, р=0,004).

При этом, если в раннем послеоперационномпериоде (1-3 сутки после операции) необходимость в проведении внутривеннойинфузионной терапии отмечалась у 98 пациентов как с колостомой так и с илеостомой,то в отсроченном послеоперационном периоде (начиная с 10 суток после операции)внутривенную инфузионную терапию получали 13 больных с двуствольной илеостомойи только 3 пациента с двуствольной трансверзостомой (р=0,01). У всех пациентов с16превентивной илеостомой, получавших внутривенную инфузионную терапию в течениеболее, чем 7 суток после операции, данная необходимость была вызвана клиническимипризнаками дегидратации.

Средняя продолжительность проведения внутривеннойинфузионной терапии в группе больных с превентивной трансверзостомой был значимоменьше, чем в группе пациентов с превентивной илеостомой (5,92,2 и 6,62,8 сутоксоответственно, р=0,037)Формированиепревентивнойколостомызанималобольшевремени,чемформирование илеостомы (22,783,87 мин и 19,755,58 мин соответственно, р=0,0012).Особенноданноеразличиебылозаметнопривыполнениималоинвазивныхвмешательств: формирование илеостомы при лапароскопических операциях требоваломеньше времени, чем формирование колостомы (19,384,85 и 23,213,24 минсоответственно, р=0,001).Несостоятельность анастомозаНесостоятельность коло-ректального или коло-анального анастомоза обнаруженау 37 больных общей группы.У 20 пациентов общей группы (9,9%) НА выявлена в течение 14 дней послеоперации, среди них пяти больным (2,4%) потребовалось проведение хирургическоговмешательства по поводу НА.

В остальных 17 наблюдениях (8,4%) несостоятельностьанастомоза была диагностирована при выполнении рутинной контрольной проктографииперед закрытием кишечной стомы (5-6 недель после хирургического лечения).Согласно классификации НА в 15 наблюдениях данное осложнение имело степеньВ. Указанные пациенты получали дополнительную или продленную антибактериальнуютерапию, а также им проводилась санация области несостоятельности (II степеньтяжести в соответствии с классификацией Clavien-Dindo).Значимо чаще НА выявлялась у пациентов, имеющих илеостому (25 человек,24,8%), чем у больных с трансверзостомой (12 человек, 11,9%, р=0,018).

Приформировании превентивной илеостомы риск развития НА в 2 раза выше, чем приформировании превентивной трансверзостомы (RR=2,080,32, ДИ95%=1,109-3,914).Тип анастомоза (конец-в-конец против бок-в-конец) и способ формированияанастомоза (ручной или аппаратный) не оказывали значимого влияния на риск развитияНА в общей группе пациентов (RR=0,780,37, ДИ95%=0,375-1,610 и RR=0,820,32,17ДИ95%=0,436-1,539 соответственно). Среди пациентов, имеющих превентивнуюилеостому, при формировании анастомоза бок-в-конец риск развития НА был в 2 разавыше, чем при формировании анастомоза конец-в-конец (RR=2,070,35, ДИ95%=1,0364,121), а способ формирования анастомоза (аппаратный или ручной) не оказывалзначимого влияния на риск НА (RR=0,820,37, ДИ 95%=0,397-1,672).Многофакторныйанализвыявил4независимыхсочетанияфакторов,ассоциирующихся с повышенным риском возникновения НА:1.формирование илеостомы у пациентов: старше 75 лет при формировании анастомоза бок-в-конец (точный критерий Фишерадвусторонний = 0,00680, p<0,05) страдающих заболеваниями органов дыхания имеющими анемию в послеоперационном периоде имеющими гипопротеинемию в послеоперационном периоде2.формирование илеостомы у пациентов: с избыточной массой тела или ожирением которым была выполнена мобилизация селезеночного изгиба (р=0,037)3.формирование илеостомы у пациентов: старше 50 лет без артериальной гипертензии 3-4 степени (р=0,0117);4.наличие анемии в предоперационном периоде вне зависимости от видапревентивной кишечной стомы;5.формирование илеостомы у пациентов без дивертикулеза (р=0,0326).Электролитные нарушения и повторная госпитализацияпо поводу дегидратации.Электролитные нарушения значимо чаще отмечались в группе больных, имеющихилеостому (23 наблюдения, 22,7%), чем у пациентов, имеющих трансверзостому (6наблюдений, 5,9%, р=0,002).

Относительный риск развития электролитных нарушенийпри наличии превентивной двуствольной илеостомы почти в 4 раза выше, чем придвуствольной трансверзостоме (RR=3,8330,436; ДИ95%=1,630-9,015).Девяти пациентам с илеостомой (8,9%), несмотря на выполнение данных врачомрекомендаций, потребовалась повторная госпитализация в стационар для проведения18коррекции электролитных нарушений, а в 2 наблюдениях (1,9%) потребовалосьвыполнение срочной реконструктивной операции для включения в пассаж отключеннойободочной кишки.На начальном этапе набора пациентов в исследование частота повторнойгоспитализации по поводу электролитных нарушений у больных с илеостомой достигала30%. Затем, частота данного явления снизилась и составила 8,9%.В соответствии с обнаруженными статистическими различиями высокой степенидостоверности (р=0,007) в частоте наблюдаемых реадмиссий между сформированнымигруппами (КОЛ – 0; ИЛ – 9/101, 8,9%), дальнейшая статистическая обработка материала,направленная на выявление причин реадмиссии, проводилась с использованиемнаблюдений из группы ИЛ (N=101).

Во всех наблюдениях, пациенты на моментреадмиссии имели, как электролитные расстройства, так и лабораторные и клиническиепризнаки дегидратации.Проведениеинфузионнойтерапиисиспользованиембольшихобъемовкристаллоидных и коллоидных растворов в период с 4 по 6 сутки (но не с 1 по 3)является высокодостоверным фактором риска (r=0,545; р менее 0,0005) необходимостипродолжения данной терапии на 7-10 сутки, что может свидетельствовать оневозможности самостоятельной компенсации водно-электролитных расстройств послевыведения илеостомы у данных пациентов.

Дополнительно следует уточнить, что у 34пациентов, которым в последующем не потребовалась реадмиссия, в период с 7 по 10сутки также проводилась инфузионная терапия в объеме от 600 до 5700 мл.Приведенные данные свидетельствуют о том, что проведение инфузионной терапии впериод 7 и более суток после операции не является самостоятельным фактором риска, аотражает имеющуюся изначально дисфункцию в работе илеостомы и развивающиеся, всвязи с этим водно-электролитные нарушения.Специфические (парастомальные) осложнения резекций прямой кишкис формированием превентивной кишечной стомы.Наиболее часто у пациентов с трансверзостомой наблюдались такие осложнениякак: отек и ретракция стомы, прорезывание кишки на палочке фиксирующей стому.Напротив, у пациентов с илеостомой наблюдались чаще электролитные нарушения,19сопровождающийся длительным парезом ЖКТ, дерматит и реадмиссия в стационар (см.таблицу 3).Таблица 3.

Характеристика специфических осложнений, связанных с формированиемпетлевой кишечной стомы в течение раннего послеоперационного периода.КОЛИЛn=101n=101осложненияабс. (%)абс. (%)Отек стомы22 (21,8)4 (4,0)6 (5,9)23 (22,8)6 (5,9)2 (2,0)1,012 (11,9)38 (37,6)1,00 (-)9 (8,9)ПеристомальныеЭлектролитныенарушенияРетракция стомыДерматитПовторнаягоспитализацияр0,250,441,0Примечание: у одного пациента могло регистрироваться более одного из указанныхосложненийОсобенности качества жизни в сформированных группах, на фоне наличия упациента превентивной кишечной стомы.Показатели качества жизни в сформированных группах оценивались передзакрытием превентивной кишечной стомы. Общий опросник качества жизни SF-36заполнили в группе КОЛ 59 респондентов, в группе ИЛ - 62 (р=0,77).Результаты использования опросника SF-36, перед закрытием превентивнойкишечной стомы, свидетельствуют о достоверных различиях в таких показателях какролевое физическое функционирование, интенсивность боли, общее состояние здоровья,психическое здоровье, физический компонент здоровья, психологический компонентздоровья.Результаты измерения качества жизни пациентов с использование опросникаCOH-QOL-Ostomy свидетельствуют о лучшего психо-эмоционального восприятия вгруппе с илеостомой, о чем говорят такие параметры как: психическое самочувствие,социальное состояние и духовное состояние.

Однако такой аспект как общее20самочувствие достоверно превосходит в группе пациентов с колостомой. Такой параметркак физическое самочувствие согласно опроснику качества жизни стомированныхпациентов достоверной разницы не имеет.Оба опросника отражают как объективную, так и субъективную оценку качестважизни. Сравнивая результаты оценки качества жизни стоит отметить, что по даннымобоих опросников такой параметр как общее самочувствие имеет достоверноепреимущество в группе КОЛ.

Характеристики

Список файлов диссертации