Автореферат (1139963), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При этомвизуализировались и сохранялись правый и левый спланхнические нервы, которыеявлялись латеральными границами парааортальной лимфодиссекции. Каудальнойграницей являлось место их слияния, а краниальной – нижнегоризонтальная частьдвенадцатиперстной кишки. После скелетизации ствола НБА производили скелетизациюлевой ободочной артерии (ЛОА) и удаляли жировую клетчатку с лимфатическимиузлами в промежутке между стволом НБА и ЛОА.
После завершения парааортальнойлимфодиссекции приступали к пересечению сосудов. НБА пересекали дистальнее местаотхождения ЛОА. При этом проксимальная линия резекции проходила в средней илинижней трети сигмовидной кишки, а после удаления операционного препаратаформировался сигмовидно-ректальный анастомоз. В некоторых случаях пересечениеНБА производили в 1-2 см от места отхождения от аорты. При этом проксимальнаяграница резекции располагалась на уровне средней или нижней трети нисходящей11ободочной кишки, а для формирования десцендо-ректального анастомоза дополнительнотребовалась мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки.
НБВ пересекалась натом же уровне, что и НБА.При выполнении низкой передней резекции (НПР) прямая кишка пересекалась состороны брюшной полости на уровне «кишечной шеи» с помощью линейногосшивающего аппарата. Далее производилось формирование колоректального анастомозаконец-в-конец или бок-в-конец при помощи циркулярного сшивающего аппарата.
Сразупосле формирования анастомоза выполнялась воздушная проба на герметичность.Воздушная проба считалась отрицательной при отсутствии пузырьков воздуха,выходящих из линии швов колоректального анастомоза. Если поступали пузырькивоздуха, это означало отсутствие герметичности линии швов. В таком случаепроизводилась дополнительная ревизия зоны анастомоза. Если дефект зоны анастомозасоставлял менее половины окружности, и имелась техническая возможность наложенияручных швов трансабдоминальным доступом, то выполняли укрепление зоны негерметичности аппаратного коло-ректального анастомоза с помощью узловых серозномышечных швов.При выполнении брюшно-анальной резекции (БАР) прямая кишка пересекаласьпромежностной бригадой хирургов со стороны просвета анального канала на расстояниине менее 0,5 см дистальнее нижнего края опухоли, а со стороны, свободной от опухоли,– на расстоянии 1-2 см выше зубчатой линии.
При необходимости после полностенногопересечения стенки кишки по окружности производилась дополнительная мобилизациядистального отдела прямой кишки со стороны анального канала в каудальнокраниальном направлении до соединения с плоскостью выделения, сформированной состороны брюшной полости. Далее препарат извлекался либо со стороны брюшнойполости, либо через анальный канал, и формировался ручной коло-анальный анастомозконец-в-конец или бок-в-конец.Всем пациентам после формирования анастомоза в полость малого тазаустанавливался силиконовый трубчатый дренаж через прокол передней брюшной стенки(или место стояния троакара) в левой или правой подвздошной области.Техника формирования петлевой трансверзостомыФормирование петлевой трансверзостомы при открытых операциях12В заранее намеченном месте выполняется круговой разрез кожи с подкожножировой клетчаткой до уровня апоневроза прямой мышцы живота.
Верхний листокапоневроза рассекается крестообразно 2х2 см. Подлежащие мышечные волокнаразводятсятупоконечнымизажимамидовнутреннеголисткаапоневрозаиудерживаются крючками Фарабефа.Внутренний листок апоневроза и брюшина рассекаются под визуальнымконтролем. Отверстие брюшной стенки должно свободно пропускать 2 пальца хирурга(3-4 см) для предотвращения последующего ущемления трансверзостомы.Подготовка кишки, несущей стому, осуществляется путем выделения ее отбольшого сальника, при этом необходимо рассечь ободочно-сальниковую связку напротяжении 10-12 см в месте будущей стомы.
В бессосудистой зоне брыжейкинепосредственно под кишкой, формируется отверстие, через которое проводитсярезиновая держалка.Кишка вытягивается за держалку в сформированное отверстие для стомы иудерживается с помощью фиксирующей палочки. Далее по окружности кишкинакладываются 6-8 отдельных кожно-серозно-мышечных швов. Необходимо помнить,что по своей сути данные швы можно условно приравнять по своей значимости к швам,накладываемым при формировании межкишечных анастомозов, поскольку в случае ихнегерметичности или проведении иглы через все слои кишечной стенки создаютсяусловия для проникновения кишечного содержимого в подкожную жировую клетчатку иразвития параколостомических осложнений.
На этом этапе крайне важно избегатьперекрута кишечной петли.Далее рассекают 50-70% полуокружности выведенной кишки после ушиваниялапаротомной раны. Калоприемник наклеивается после окончания операции.Формирование двуствольной трансверзостомы при лапароскопических операцияхГоловной конец стола поднимают на 20-25 градусов относительно срединногоположения. Таким образом поперечно-ободочная кишка под собственным весомсмещается в краниальном направлении.
При недостаточной подвижности поперечноободочной кишки, как правило, возможно проведение несложной мобилизации кишкипутем отделения ее от большого сальника. Пересекается ободочно-сальниковая связка на13протяжении 15-18 см. Критерием достаточной мобилизации является ее свободноеподведение к размеченному месту будущей стомы в условиях карбоксиперитонеума.Следующим этапом приступают к непосредственному формированию отверстиядля колостомы как это описано ранее. Далее кишка захватывается атравматическимзажимом и вытягивается экстраперитонеально. Под кишку подводится фиксирующаястому палочка.
Правильное расположение приводящего и отводящего колен кишкиконтролируется ассистентом-оператором лапароскопически со стороны брюшнойполости. Стому вскрывают на операционном столе.Техника формирования петлевой илеостомы по ТорнболлуФормирование илеостомы при открытых операцияхДля формирования петлевой илеостомы выбирают петлю тонкой кишки нарасстоянии 20-30 см от илеоцекального угла, формируется отверстие в брыжейкемаксимально близко к кишке. Формирование илеостомического канала в переднейбрюшной стенке производится в заранее размеченном месте (середина расстояния междупупком и гребнем подвздошной кости справа) аналогичным образом, как приформированиипетлевойтрансверзостомы.Необходимымусловиемявляетсявозможность выведения кишки над уровнем кожи на 3-4 см без натяжения.
Кишкафиксируется по окружности узловыми кожно-серозно-мышечными швами, концыкоторых не срезают, а берут на зажимы-держалки, обкладывают поле марлевымисалфетками и пересекают на 80% окружности в области отводящего колена.Проксимальная культя выворачивается, формируя столбик и фиксируется к большейполуокружности кожной раны оставленными ранее швами. При этом в один шовзахватывается край кожи, серозно-мышечный слой стенки кишки на уровне кожи истенка кишки через все слои на уровне разреза.
Наклеивается калоприемник.Формирование петлевой илеостомы по Торнболлу при лапароскопическихоперацияхДля формирования петлевой илеостомии аналогично открытому способувыбирают петлю тонкой кишки на расстоянии 20-30 см от илеоцекального угла.Выбранная петля должна свободно доставать передней брюшной стенки в условияхкарбоксиперитонеума. Формирование илеостомического канала в передней брюшнойстенке выполняется так же, как и при формировании колостомы (см. выше), Петля14подвздошной кишки протягивается наружу атравматическим зажимом. Приводящееколено кишки располагается сверху, над отводящим.Классическое правило о необходимости расположения приводящего колена снизуне является обязательным при фиксации илеостомы с выворачиванием приводящегоколена.
Правильное расположение петли тонкой кишки контролируется лапароскопом избрюшной полости. После удаления лапаропортов и ушивания операционных ранвыведенную петлю кишки фиксируют по окружности узловыми кожно-серозномышечными швами. Наклеивается калоприемник.Непосредственные результатыВ большинстве наблюдений в обеих группах выполнена НПР (КОЛ – 68,3%; ИЛ –66,3%; р=0,88), у остальных больных – БАР. У всех пациентов сформирован первичныйанастомоз различными способами.Средняя продолжительность операций составила в группе КОЛ 25882 мин, вгруппе ИЛ 25874 минут (р=0,98).
Средний объем интраоперационной кровопотеризначимо не различался между группами КОЛ и ИЛ: 223215 и 222±166 млсоответственно (р=0,96). У одного пациента в каждой группе объем интраоперационнойкровопотери составил более 1000 мл, что было связано с расширенным характеромоперативного вмешательства.Формированиепревентивнойколостомызанималобольшевремени,чемформирование илеостомы (22,783,87 мин и 19,755,58 мин соответственно, р=0,0012).Особенноданноеразличиебылозаметнопривыполнениималоинвазивныхвмешательств: формирование илеостомы при лапароскопических операциях требоваломеньше времени, чем формирование колостомы (19,384,85 и 23,213,24 минсоответственно, р=0,001).Технические трудности при формировании двуствольной трансверзостомыотмечались чаще, чем при формировании двуствольной илеостомы (28 случаев в группеКОЛ, 9 случаев в группе ИЛ). В частности, значимо чаще отмечались техническиетрудности, связанные с анатомически «короткой» брыжейкой кишки (у 14 пациентовгруппы КОЛ и у 8 пациентов группы ИЛ, р=0,37), а также с недостаточностью диаметрастандартного отверстия для стомы (у 10 больных группы КОЛ и 3 больных группы ИЛ,15р=0,08).
Незначимые различия между группами сравнения наблюдались по частотевозникновения технических трудностей, связанных с большим диаметром кишки (9 и 3пациента в группах КОЛ и ИЛ соответственно, р=0,12) и выраженной толщинойбрыжейки петли, выводимой в виде стомы кишки (по 5 пациентов в каждой группе,р=1,0).Средняя толщина подкожно-жировой клетчатки в области формированияпревентивной стомы значимо не отличалась между группами КОЛ и ИЛ (2,460,94 и2,311,06 см, р=0,3), количество больных с толщиной подкожно-жировой клетчаткиболее 5 см: 2 в группе ИЛ и 1 пациент в группе КОЛ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
