Автореферат (1139963), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Формирование превентивной трансверзостомы связано с меньшим риском развитияпослеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде.2. Электролитные нарушения и как следствие в ряде случаев развития реадмисиисвязано у пациентов с превентивной илеостомой и такими факторами как проведениенеоадьвантного лечения, белковыми нарушениями на дооперационном этапе, а такженеобходимостью проведения длительной инфузионной терапии.3. Качество жизни пациентов с илеостомой на ранних этапах послеоперационногопериода лучше, чем на долгосрочную перспективу.4.
Формирование превентивной илеостомы целесообразно больным, которым из-заиндивидуальных особенностей или технических особенностей основной операции неможет быть сформирована петлевая трансверзостома (мобилизация левого изгибаободочной кишки, чрезмерное развитие жировой ткани в передней брюшной стенке,большом сальнике, брыжейке ободочной кишки).65. Превентивная трансверзостомия, как метод отключения отдела толстой кишки,несущего анастомоз, может применяться у всех больных, оперированных по поводурака прямой кишки в плановом порядке, за исключением пациентов с наличиемфакторов риска возникновения поздних осложнений трансверзостомы;Апробация результатов исследованияМатериалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодной международнойнаучно-практическойконференции«2-йМолодежныймеждународныйфоруммедицинских наук MedWAYS» (Москва, Россия, 2013 год); региональной конференции«Социальная реабилитация стомированных пациентов» (Россия, Самара, 2014 год);международном конгрессе «ECTA и 9 РШКХ» (Москва, Россия, 2015 год); 10-йюбилейной международной научно-практической конференции «Российская школаколоректальной хирургии» (Россия, Москва, 2017 год); международной научнопрактической конференции, в конкурсе молодых ученых на английском языке«Российская школа колоректальной хирургии 11» (Россия, Москва, 2018 год).Личный вклад автораВклад автора является определяющим на всех этапах исследования и состоит внепосредственном участии во всех этапах исследования: от постановки целей, задач, ихтеоретической и практической реализации, до обсуждения результатов в научныхпубликациях, докладах на международных конференциях.
Автор исследованиясамостоятельно выполнил сбор материалов для диссертации, учувствовал в проведенииопераций и самостоятельно оперировал пациентов как основной, так и контрольнойгрупп, самостоятельно создал индивидуальную карту наблюдения за пациентом,формировал базу данных и проводил дальнейший ее анализ результатов.
Все собранныеданные были использованы при проведении статистического анализа и являютсядостоверными.Внедрение результатов исследования в практикуОсновные положения диссертации используются в практической деятельностиКлиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Университетской КлиническойБольницы №2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МинистерстваЗдравоохранения Российской Федерации. Результаты исследования используются вучебном процессе кафедры хирургии медико-профилактического факультета ФГАОУ7ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения РоссийскойФедерации.Соответствие диссертации паспорту специальностиНаучные положения диссертации и результаты исследования соответствуютпунктам 2, 3 и 4 паспорту научной специальности 14.01.17 – Хирургия.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 162 страницах, состоит из введения, 4-х глав, выводов,практических рекомендаций, приложения и списка литературы.
Работа иллюстрирована38 рисунками, содержит 23 таблицы, списка литературы, включающего 138 источников,в том числе 16 отечественных и 122 зарубежных.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 печатные работы вотечественных периодических изданиях, рекомендуемых для публикации Высшейаттестационной комиссией РФ.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияИсследованиеносилорандомизированный,многоцентровой,проспективныйхарактер.В исследовании были соблюдены все этические нормы.
Протокол клиническогоисследования был зарегистрирован и одобрен локальным комиттетом по этике ГБОУВПО Первым МГМУ им. И.М. Сеченова в рамках диссертационной работы (выписка изпротокола № 01-14 от 22/01/2014 года). А также был одобрен локальным комитетом поэтике для проведения научно инициативной работы на кафедре колопроктологии иэндоскопической хирургии ИПО УКБ №2 (выписка из протокола № 06-14 от 14/05/2014года).Гипотеза исследованияВ сравнении с петлевой колостомой петлевая илеостома, формируемая в качествезащиты колоректального и колоанального анастомоза, характеризуется более высокойчастотойповторныхгоспитализацийв(электролитных нарушений).8стационарпопричинедегидратацииКонечные точки исследованияПервичная конечная точка: повторная госпитализация пациента в стационар из-заразвития электролитных нарушений, не поддающихся коррекции в амбулаторныхусловиях.Вторичные конечные точки: частота и характеристика ранних послеоперационных осложнений после первичнойоперации; частота и характеристика поздних послеоперационных осложнений после первичнойоперации; качество жизни пациентов с кишечной стомой; продолжительность жизни со стомой.Расчет объема выборки и анализ мощностиЧастота клинически значимой дегидратации в послеоперационном периоде упациентов,имеющихпревентивнуюпетлевуюилеостому,поданнымранееопубликованных исследований, минимально составляет 9,2%, в то время как упациентов, имеющих петлевую колостому такого рода осложнения не наблюдаются.
Прииспользовании для анализа данных критериев Фишера и 2 для достижения мощностиисследования в 80%, при допущенной ошибке 1-го порядка 0,05 предполагаемый объемвыборки должен составлять 204 человека по 102 в каждой группе, если число выбывшихиз исследования не будет превышать 5%.РандомизацияРандомизация осуществлялась кластерным методом при помощи программы«Random Allocation Software». Были созданы пронумерованные блоки от 1 до 204, кудавключены 2 группы пациентов – пациенты, кому была сформирована двуствольнаяколостома, вторая группа – двуствольная илеостома.
Количество пациентов в обеихгруппах одинаково. Важным этапом является то, что окончательная оценка критериеввключенияипоследующаярандомизацияпациентавтуилиинуюгруппу(колостома/илеостома) производилась хирургом сразу после формирования анастомоза ипринятия решения о необходимости формирования превентивной стомы.Согласно рассчитанному объему выборки в исследование было набрано 204пациента. Из них интраоперационно у 2-х пациентов не удалось сформировать9определенный по итогу рандомизации вид стомы и согласно критериям исключенияпациенты выбыли из дальнейшего анализа. Причиной невозможности сформироватьтрансверзостомы в первом случае: короткая брыжейка поперечно-ободочной кишки итолщина брыжейки свыше 4-х см.
У второй пациентки из-за толщины ПЖК свыше 10 сми толщина ПЖК свыше 3,5 см петля поперечно-ободочной кишки не выводилась напереднюю брюшную стенку. Таким образом, в исследование вошли 202 пациента,которые составили две группы по 101 пациенту: группа КОЛ – пациенты с колостомой,группа ИЛ – пациенты с илеостомой. Мужчин в группах с колостомой и илеостомойбыло 59 (58,4%) и 54 (53,5%) соответственно (р=0,57). Возраст пациентов варьировал от22 до 84 лет, медиана возраста составила 60±9,9 лет в группе пациентов с колостомами и59,9±10,9 лет среди больных с илеостомами.
По основным клиническим параметрамгруппы пациентов, имевших илеостому и колостому, достоверно не отличались(см. таблицу 1).Таблица 1. Клинические параметры пациентов обеих группПараметрКОЛИЛрn=101n=101абс. (%)абс. (%)Р13 (3,0)4 (4,0)1,0Р282 (81,2)79 (78,2)0,72Р316 (15,8)18 (17,8)0,69Верхнеампулярный отдел6 (5,9)8 (7,9)0,78Среднеампулярный отдел55 (54,4)44 (43,5)0,16Нижнеампулярный отдел40 (39,6)49 (48,5)0,26рТ13 (3,0)2 (2,0)1,0рТ235 (34,7)22 (21,8)0,06рТ351 (50,5)64 (63,4)0,08рТ412 (11,9)13 (12,9)1,044 (43,6)46 (45,5)0,9Физический статус по ASA:Локализация опухоли:Глубина инвазии:Лимфогенное распространениерN010pN1-257 (56,4)55 (54,5)сМ083 (82,2)82 (81,2)сМ118 (17,8)19 (18,8)Неоадьювантная ХТ, ЛТ23 (22,8)25 (24,8)Гематогенное распространение1,00,87Техника хирургических вмешательств с формированием и ликвидациейпревентивных двуствольных илеостомы и колостомы.Краткое описание техники выполнения ТМЭ.В обеих группах хирургические вмешательства осуществлялись открытым,лапароскопическим или роботическим доступами.
Основными принципами выполненияТМЭ в данном исследовании были: «no-touch» или «не трогая опухоль» – сначала осуществляется выделение и перевязкасосудов, питающих сегмент кишки, несущий опухоль, а затем – выделение иудаление сегмента кишки с опухолью; сохранение целостности мезоректальной фасции на всем протяжении; выделение прямой кишки в краниально-каудальном направлении со стороныбрюшной полости до уровня «кишечной шеи».Первым этапом выполнялась мобилизация и скелетизация нижней брыжеечнойартерии (НБА) и ее ветвей с выполнением парааортальной лимфодиссекции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
