Автореферат (1139963)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

На правах рукописиЦУГУЛЯ ПЕТР БОРИСОВИЧВЫБОР ВИДА ПРЕВЕНТИВНОЙ КИШЕЧНОЙ СТОМЫ ПОСЛЕРЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ14.01.17 – ХирургияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание учёной степеникандидата медицинских наукМосква – 2019Диссертационная работа выполнена в федеральном государственном автономномобразовательномучреждениивысшегообразованияПервыйМосковскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерстваздравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЦарьков Петр ВладимировичОфициальные оппоненты:Пучков Константин Викторович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО«Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургии, акушерства игинекологии факультета дополнительного профессионального образования, профессоркафедры; директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии»Левчук Александр Львович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Национальный медико-хирургический центр им.

Н.И. Пирогова» Министерстваздравоохранения Российской Федерации, заведующий 2-м хирургическим отделениемВедущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждениевысшегообразования«Московскийгосударственныймедикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РоссииЗащита состоится «____» _____________________ 2019 г. в ____ часов назаседании Диссертационного Совета Д 208.040.03 в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991,г.

Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайтеорганизации www.sechenov.ruАвтореферат разослан «____» «___________________» 2018 г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д 208.040.03доктор медицинских наук, профессорШулутко Александр Михайлович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияВ России в 2015 г. зарегистрировано 28 979 новых случаев рака прямой кишки (в2011 г. – 25 771). С 2010 по 2015 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 14,3% у мужчин и 12,4 % у женщин. Доля рака прямой кишки в структуре заболеваемостизлокачественными новообразованиями (далее ЗНО) мужского населения составляла 5,3%, женского населения – 4,6 % (Аксель Е.М., 2017).

При этом доля новообразований,расположенных вне зоны запирательного аппарата прямой кишки, составляет до 80% отвсех опухолей прямой кишки (Аксель Е.М., 2017). Основным методом лечения являетсяхирургический. Сфинктер-сохраняющие операции являются методом выбора в случаеотсутствия данных за распространение опухолевого процесса на анальный канал имышцы поднимающих задний проход (Воробьев Г.И. и др., 2002).Важная роль принадлежит тотальной мезоректумэктомии (далее ТМЭ), а такжевнедрению и широкому использованию сшивающих аппаратов.

В связи с чем произошлизначительные изменения в хирургии ЗНО расположенных непосредственно надзапирательным аппаратом толстой кишки. В настоящее время практически повсеместно,включая Россию, у большинства пациентов выполняются сфинктер-сохраняющиеоперациисформированиемколоректальногоиликолоанальногоанастомоза(Половинкин В.В. и др., 2014, Geng H.Z. at all., 2015). Множество исследованийпродемонстрировали, что «низкое» расположение колоректального анастомоза (впределах 6 см от края анального канала) является независимым фактором риска развитияего несостоятельности Dulk M.

Den at all., 2009). При этом, достоверно установлено, чтонесостоятельность колоректального анастомоза является не только грозным и, внекоторых случаях, фатальным послеоперационным осложнением (Edwards D.P. at all.,2001, Law W.L. at all., 2007, Ptok H. at all., 2007).Одной из наиболее эффективных мер профилактики этого осложнения являетсяформирование превентивной стомы с целью выключения зоны «рискованного»анастомоза из пассажа кишечного содержимого. (Hendren S. At all., 2015, Steel R.S. etall., 2016, А.Е.

Ем., 2008, Gu W. At all., 2015).Проведено множество зарубежных сравнительных исследований, мета-анализовговорящих в пользу того или иного способа протекции анастомозов. Выводы крупных3нерандомизированныхисследованийзачастуюносятпротиворечивыйхарактер.Например, в ретроспективном исследовании, проведенном во Франции, декларируетсяпреимущественное использование илеостомы, что обусловлено низким уровнемосложнений как при ее формировании, так и при закрытии (Rullier E. at all., 2012).Однако, в исследовании Y. Klink с соавт., отмечается более частое развитие дерматита,почечной недостаточности, гипокалиемии и гипокальциемии при использованиипротективной илеостомы, однако, нагноение послеоперационной раны (после закрытиястомы), встречалось чаще при колостомии (Klink C.D.

at all., 2011).В мета-анализе, проведенном H.Z. Geng с соавт. В 2015, проанализировано 1025пациентов (652 пациента с илеостомой и 373 с колостомой) (Geng H.Z. at all., 2015).Частота осложнений у пациентов с илеостомой достоверно встречались реже чем упациентов с колостомой (р<0,0001).

После формирования стомы такие осложнения каксепсис, пролапс стомы, парастомальная грыжа у пациентов с превентивной илеостомойвстречались реже чем у пациентов с колостомой. Такие осложнения, как нагноение раны,послеоперационные грыжи после закрытия стомы также встречались реже у пациентов силеостомой, однако с точки зрения общих осложнений между двумя группами не былоникакой разницы (Geng H.Z. at all., 2015). Данные этого мета-анализа взяты за основупри выработке клинических рекомендаций в странах практически всего мира.В России до сих пор нет единого мнения в выборе вида протективной стомы.Наиболее крупное отечественное исследование, проведенное в 2007 году, установило,что формирование илеостомы с превентивной целью сопровождается такой группойосложнений как перистомальный дерматит (3,2%) и длительный (более 5 дней) парезжелудочно-кишечного тракта (5,5%), которые не встречались у больных с колостомой.

Всвою очередь среди пациентов с двуствольной колостомой были отмечены такиеосложнения как параколостомическая грыжа (1,2%) и пролапс кишки через колостому(4,6%) (Воробьев Г.И. и др., 2007). На основании полученных данных авторы пришли кзаключению, что при выборе метода выключения анастомоза из пассажа кишечногосодержимого следует отдать предпочтение превентивной колостоме. Необходимоотметить, что результаты исследования имеют ограничения из-за того, что носило нерандомизированный характер.4Таким образом можно прийти к заключению, что вопрос выбора превентивнойстомы для протекции низких колоректальных анастомозов остается не решенным ивесьма дискутабельным.Цель исследованияОпределениеоптимальноговидапревентивнойкишечнойстомыприформировании колоректального или колоанального анастомоза.Задачи исследования:1.

Изучить частоту и причины необходимости, а также эффективность применениядополнительных хирургических приемов для преодоления технических сложностейпри формировании по стандартной методике превентивных колостомы и илеостомы.2. Сравнить частоту и характер специфических осложнений со стороны превентивныхилеостомы и колостомы, а также факторы, влияющие на их возникновение.3. Оценить частоту и факторы, влияющие на повторную госпитализацию пациентов спревентивной стомой.4.

Проанализировать частоту и факторы, влияющие на развитие несостоятельностиколоректального анастомоза у пациентов с превентивной илеостомой и колостомой.5. Изучить и сравнить качество жизни больных с превентивной илеостомой итрансверзостомой.6. Выявитьотносительныепоказанияипротивопоказаниякформированиюпревентивной колостомы и илеостомы при резекции прямой кишки.Научная новизна исследованияВпервые на постсоветском пространстве проведено крупное рандомизированноемногоцентровое исследование по сравнению превентивной колостомы и илеостомы вкачестве защиты «низкого» колоректального и колоанального анастомоза.Для повышения чистоты исследования, после оценки критериев включения иисключения пациентов в исследование, рандомизация проводилась во время принятиярешения о формировании стомы (интраоперционно), что позволило достоверноустановить факторы, определяющие техническую невозможность формированияпревентивной колостомы у больных с морбидным ожирением.Впервые подробно изучена зависимость использования технических приемов приформировании превентивной стомы для уменьшения осложнений связанных со стомой.5Выявлена достоверная разница влияния вида превентивной стомы на развитиенесостоятельности межкишечного анастомоза, а также определены факторы влияющиенаразвитиенесостоятельностипослеформированиянизкогоколоректальногоанастомоза.Использование международного опросника качества жизни SF-36 для сравненияоценки качества жизни пациентов с превентивными стомами.Впервые в России использован переведенный и модифицированный опросник качестважизни для пациентов со стомой COH-QoL-Ostomy.Теоретическая и практическая значимость работыОписанные технические аспекты формирования превентивной как илео-, так итрансверзостомыпозволяюткачественноснизитьосложнениясвязанныесформированием стомы.Разработанные рекомендации, используя проведенный анализ факторов развитияосложнений со стороны стомы, позволяют на дооперационном этапе прогнозироватьвыбор того или иного способа протекции анастомоза.Данное исследование позволяет с высокой достоверностью определить выбор видапревентивной стомы с учетом особенностей пациента.Основные положения, выносимые на защиту1.

Характеристики

Тип файла PDF

PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.

Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.

Список файлов диссертации