Диссертация (1139956), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Далеевыполняли минифлебэктомию и перевязку перфорантных вен.При данном виде рецидива из миниинвазивных методов использовали ЭВЛКи ФСО.У одного пациента после ранее выполненной кроссэктомии со стволовойсклерооблитерацией,полнойегореканализацииидиаметрестволанепревышающем 6,0 мм, мы провели ФСО под ультразвуковым контролем. Однаконаблюдали очень медленное закрытие просвета вены, потребовалось 5 повторныхсеансов склеротерапии, после чего удалось добиться стойкой окклюзии вены.В дальнейшем, всем больным старались выполнить ЭВЛК при условии, еслисохраненный или резидуальный ствол БПВ имел прямолинейный ход и его диаметрболее 4,0 мм (в этих случаях световод в большинстве случаев беспрепятственнопроводиливпроксимальныеотделынесостоятельногосегментаБПВ).Катетеризацию начинали с дистальных отделов несостоятельного сегмента БПВ,чтобы при необходимости иметь возможность катетеризировать сегмент веныпроксимальнее первого доступа.
У 6 больных была выполнена ЭВЛК58несостоятельного сегмента БПВ. Во всех случаях удалось добиться полнойокклюзии ствола БПВ. Диаметр сегмента ствола составлял от 5 мм до 11мм.В одном случае после катетеризации подкожной вены мы не смогли провестисветовод до проксимального участка вены, вероятнее всего из-за фиброзных тяжей,которые остались в просвете вены после ранее проведенной стволовойсклерооблитерации. Попытка достичь проксимальных отделов несостоятельногосегмента БПВ с помощью методики множественного доступа (еще через 1 доступрасположенный проксимальнее) успехом не увенчалась. Этой больной былапроведена склерооблитерация вены под ультразвуковым контролем.
Для полногозакрытия вены потребовалось 3 сеанса склеротерапии.У 2 больных с несостоятельным сегментом БПВ и локальными сужениями до2,5-3 мм, выявленными при ДАС была выполнена ФСО сегмента ствола ирасширенных притоков. Достичь полной окклюзии сегмента ствола удалось через2 сеанса ФСО.Таким образом ЭВЛК несостоятельного сегмента ствола БПВ было выполненоу 6 пациентов, ФСО под ультразвуковым контролем у 4 пациентов.Клинический пример: Пациентка Л., 1969 г.р. Находилась на лечении в ГКБ№79 с 09.10.2015г. по 11.10.2015г. с диагнозом Варикозная болезнь нижнихконечностей.
Кроссэктомия БПВ справа с катетерной склерооблитерацией стволаБПВ справа от 2009г, рецидив. С 1 2 s E p A s p P r 1 2 3 5 18 – справа.Через 2,5 года после операции стала отмечать появление новых расширенныхвен на голени оперированной конечности. Сопутствующих заболеваний невыявлено. При осмотре отека на нижних конечностях нет, в области правой голенивизуализируются расширенные вены. Кожные покровы без трофическихизменений. Послеоперационный рубец в правой паховой области находится вобласти паховой складки.При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы навсем протяжении, клапаны их состоятельны.
Сафено-феморальное соустье справаразобщено, культи нет. Ствол БПВ лоцируется от в/3 бедра до в/3 голени, проходимна всем протяжении, диаметром 4,0-8,0 мм. На голени лоцируется расширенный59приток диаметром 4,0 мм, дренирующийся в несостоятельную перфорантную венудиаметром 3,2 мм. (рис. 11 и рис.12.).Рисунок 11. Схема картирования поверхностных вен по даннымультразвукового исследования пациентки Л.Рисунок 12.
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование больной Л.,режимы В- и ЦДК. Представлен реканализованный ствол БПВ с видимымкровотоком в просвете.60Под местной анестезией выполнена катетеризация ствола БПВ в области в/3голени. Лазерный световод свободно проведен до проксимального участка в в/3бедра. Проведена тумесцентная анестезия, а затем лазерная коагуляция большойподкожной вены (плотность энергии составила 53,7 Дж на сантиметр).Перфорантная вена в н/3 голени лигирована надфасциально через прокол кожи.Притоки склерозированы непосредственно сразу после проведения ЭВЛК,оставшиесяпритокисклерозированычерезнеделюпослеоперации.Компрессиооная терапия в виде госпитального компрессионного чулка 2 классакомпрессии.В послеоперационном периоде на протяжении 7 дней проводиласьантикоагулянтная терапия фраксипарином в профилактической дозе.
Принаблюдении за пациенткой на протяжении 2 лет клинического и ультразвуковогорецидива заболевания не обнаружено.3.6. Лечение анатомического варианта рецидива снесостоятельными перфорантными венами и варикознымипритокамиВ этом варианте культя отсутствует, на бедре и голени определяютсярасширенные притоки и несостоятельные перфорантные вены. Наблюдали 45пациентов с расширенными притоками на бедре и голени. У 6 пациентов в областиСФС определялись мелкие извитые притоки, которые можно расценить какпризнаки неоваскулогенеза, но с несостоятельными притоками в более дистальныхучастках конечности они связаны не были. Данных за то, что неоваскулогенезпослужил причиной рецидива ВБ в виде наличия крупных подкожных варикозноизмененных притоков, связанных с культей БПВ или глубокими венами, в нашихнаблюдениях не выявлено.Таким образом, основной причиной рецидивного варикоза в этой группебольных явилось прогрессирование заболевания.Первичная операция у этих пациентов была проведена в сроки от 3 до 10 леттому назад, в среднем 4,2±1,9 года.
У 41 больного первичная операция была61выполнена в бассейне БПВ, у 2 больных – в бассейне МПВ и у 2 больных былавыполнена флебэктомия и БПВ и МПВ.Из факторов риска рецидива заболевания наиболее частыми былибеременность (5 пациентов) и ожирение (4 больных).При ДАС у 39 больных (87%) выявлена связь варикозно расширенныхпритоковснесостоятельнымиперфорантнымивенами,всеготакихнесостоятельных перфорантов было 113.На голени было 89 несостоятельных перфорантных вены, на бедре – 24.Диаметр перфорантов колебался от 2,5 мм до 6 мм.Показанием к ФСО под контролем ультразвукового исследования являлисьодиночный перфорант до 3 мм в диаметре с притоком (20 больных) или варикозныйприток без сообщения с перфорантными венами (6 больных). Одного сеансаоказалось для окклюзии притоков и перфорантов у 22 больных, у 4 понадобилсяеще один сеанс ФСО.Втакомслучаевыполнялифлебэктомиюпритоковспомощьюминифлебэктомии, по Нарату или с использоваием венэкстрактора, а такжеперевязку перфорантных вен при их несостоятельности и диаметре 3,5 мм и более.Выбор метода удаления варикозно изменных притоков определялся их диаметроми спаянностью с окружающими тканями.Перфорантные вены свыше 3-3,5 мм в диаметре считали показанием к ихнадфасциальной перевязке через прокол кожи по методике Мюллера-Варади.Перфорантные вены диаметром 4 мм и более на начальных этапах работыкоагулировали с использованием ЭВЛК.
При этом проводили прокол кожи,катетеризацию притока, дренирующего перфорантную вены, и коагуляциюперфорантной вены. Для коагуляции одной перфорантной вены необходимультразвуковой аппарат, мультидиодная лазерная система и время от 7 до 15 минут(в среднем 8±2,1 мин.), что достоверно не отличалось от времени, затрачиваемомна надфасциальную перевязку перфорантной вены через прокол кожи (10±3,4мин.). Так как перевязку перфорантных вен проводим через прокол кожи, токосметических преимуществ у лазерной коагуляции перфорантных вен мы также62не обнаружили.
Выполнив у 6 пациентов коагуляцию перфорантных вен, мы неувидели никаких преимуществ этой методики перед надфасциальной перевязкойперфорантной вены через прокол кожи и от нее отказались.Показанием к хирургическому лечению являлся на только диаметрперфорантных вен, связанных с варикозными притоками, но и числонесостоятельных перфорантов и число варикозно расширенных притоков, ихпротяженность, диаметр, спаянность с кожей.У 2 больных имелось 3 и 4 перфоранта 2,8-3,2 мм в диаметре и по 4 варикозноизмененныхпритока.Больныепредпочлиоднократноехирургическоевмешательство нескольким сеансам ФСО. В этом случае одномоментно подместной анестезией были удалены варикозно измененные притоки и устранялсягоризонтальный сброс.Как правило, большой диаметр несостоятельных перфорантов сочетался с 3-4варикозно измененными относительно крупными притоками.В таком случае 11 больным выполнили флебэктомию притоков с помощьюминифлебэктомии, по Нарату или с использоваием венэкстрактора, а такжеперевязку перфорантных вен при их несостоятельности и диаметре 3,5 мм и более.Выбор метода удаления варикозно изменных притоков определялся их диаметроми спаянностью с окружающими тканями.Клинический пример: Пациентка С., 1978 г.р.
Находилась на лечении в ГКБ №79 с 05.04.2012. по 07.04.2012г. с диагнозом Варикозная болезнь нижнихконечностей. Флебэктомия БПВ справа от 2000г, рецидив. С 1 2 3 s E p A s p P r 1 518 – справа. Через 5 лет после операции стала отмечать появление новыхрасширенныхвеннаоперированнойконечностинаголениибедре.Сопутствующих заболеваний не выявлено.При осмотре отека на нижних конечностях нет, на медиальной поверхностиправого бедра и голени визуализируются расширенные вены.
Кожные покровы безтрофических изменений. Послеоперационный рубец в правой паховой областинаходится дистальнее паховой складки на 1 см.63При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы навсем протяжении, клапаны их состоятельны. СФС справа разобщено, культи нет.Ствол БПВ не лоцируется. В области соустья лоцируются мелкие притоки снефункционирующими клапанами, сообщающиеся с общей бедренной веной,диаметром до 3,0 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
