Диссертация (1139956), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Приультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы на всемпротяжении, клапаны их состоятельны. Сафено-феморальное соустье справанесостоятельно, диаметр 11,0 мм. Ствол БПВ не лоцируется от в/3 бедра. Длинакульти 50,0 мм. В область культи дренируется расширенный приток – задняядобавочная большая подкожная вена с нефункционирующими клапанами,диаметромдо9,0мм.Наголенилоцируютсярасширенныепритоки,дренирующиеся в перфорантные вены.
Диаметр перфорантных вен 4,2 мм и 3,6 мм.(рис. 7 и рис.8).Рисунок 7. Культя БПВ с дренирующимся в нее притоком при ультразвуковомдуплексном ангиосканировании больного К. в режиме ЦДК.Красный цвет при картировании свидетельствует о несостоятельности культи51Рисунок 8. Схема ультразвукового картирования больного К.Красным цветом отмечены несостоятельные вены с рефлюксом, перфорантыобозначены знаком ⊗.04.02.2011 под спинальной анестезией выполнена рекроссэктомия БПВ,перевязаны все приустьевые притоки.
Варикозно трансформированные притоки набедре и голени были удалены по Мюллеру и Нарату. Несостоятельныеперфорантные вены на голени перевязаны через прокол и разрез. Эластическоебинтование конечности после операции. При наблюдении за пациентом напротяжении 4 лет клинического рецидива заболевания не обнаружено.В дальнейшем при диаметре соустья менее 13 мм мы стали использоватьминиинвазивные методики в виде эндовазальной лазерной облитерации исклеротерапии под ультразвуковым контролем.52ЭВЛК культи БПК и приустьевого притока выполнили 10 пациентам.Пункцию проводили через приток и при возможности проводили световод вкультю, позиционировали его либо в устье нижней эпигастральной вены, либодистальнее остиального клапана до 10 мм.
Затем проводили тумесцентнуюанестезию и лазерную коагуляцию культи БПВ и притока. У одного пациентапункция через приток не удалась. Длина культи при этом составляла 33 мм, вкоторую дренировался извитой приток диаметром 5,5 мм. Этому больному былавыполнена ФСО притока 3,0% раствором этоксисклерола под ультразвуковымконтролем.При попытке пунктировать и провести световод по притоку диаметром 3,0-3,5мм у 3 пациентов нам это не удалось. После нескольких попыток пункцииразвивался спазм вены, что делало ее катеризацию невозможной.
Этим больнымбыла выполнена пенная склеротерапия притоков под эхо контролем. Притоки увсех больных были облитерированы, культя БПВ при этом в 2 наблюдениях такжеокклюзировалась, у 1 сохранялась, но без притоков не имела клиническогозначения (через год наблюдения рецидива варикоза не было). ФСО притока икульти БПВ под ультразвуковым контролем была выполнена 6 пациентам.
Приэтом использовали 1% и 2% раствор этоксисклерола в виде пены. Для полнойоблитерации потребовалось от 2 до 4 сеансов склеротерапии.Варикознотрансформированныепритоки(какправило,наголени)склерозировали: наиболее крупные из них в день операции с использованием 2%пенного раствора этоксисклерола, более мелкие – амбулаторно через неделю послеоперации. Для полной окклюзии притоков потребовалось от 2 до 6 сеансовсклеротерапии.Клинический пример: Пациент М., 1971 г.р. Находился на лечении в ГКБ №79с 14.08.2013. по 15.08.2013 с диагнозом Варикозная болезнь нижних конечностей.Флебэктомия БПВ справа от 2003 г., рецидив.
С 1 2 3 s E p A s p P r 1 2 5 18 – справа.Через 5 лет после операции стал отмечать появление новых расширенных вен наоперированной конечности. Сопутствующих хронических заболеваний нет.53На правой голени признаки умеренно выраженного отека, на бедре и голенивизуализируются варикозно расширенные вены.
Кожные покровы без трофическихизменений. Послеоперационный рубец в правой паховой области находитсядистальнее на 3-4 см паховой складки.При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы навсем протяжении, клапаны их состоятельны. Сафено-феморальное соустье справанесостоятельно, диаметр 9,2 мм. Ствол БПВ не лоцируется от в/3 бедра. Длинакульти 25,0 мм.
В область культи дренируется расширенный приток (передняядобавочная большая подкожная вена) с нефункционирующими клапанами,диаметром до 8,0 мм. На протяжении в/3 бедра приток имел прямолинейный ход, вдистальных отделах извитой. На голени лоцируются расширенные притоки,дренирующиеся в перфорантные вены. Диаметр несостоятельных перфорантныхвен 4,0 мм и 3,3 мм.Под местной анестезией выполнена катетеризация приустьевого притока(передней добавочной большой подкожной вены) на границе с/3 и в/3 бедра.Лазерный световод проведен до культи БПВ и далее до СФС.
Проведенатумесцентная анестезия, а затем лазерная коагуляция передней добавочнойбольшой подкожной вены и культи БПВ (плотность энергии составила 53,7 Дж насантиметр). Наиболее крупные варикозно трансформированные притоки на бедреиголенибылиудаленыпоМюллеру,остальныесклерозированывпослеоперационном периоде. Перфорантные вены на голени лигированынадфасциально через проколы кожи. Эластическое бинтование конечности послеоперации.В послеоперационном периоде на протяжении 7 дней проводиласьантикоагулянтная терапия фраксипарином в профилактической дозе.
Принаблюдении за пациентом на протяжении 2 лет клинического рецидивазаболевания не обнаружено.543.4. Лечение анатомического варианта рецидива скороткой культей БПВ и притокомПри этом анатомическом варианте культя БПВ отсутствует или менее 30 мм,однакоимеетсярасширенныйприток,дренирующийсявкультюилинепосредственно в бедренную вену.Диаметр притоков составил от 8,0 до 14,0 мм, в среднем - 12,4 мм.Первичная операция у этих пациентов бы проведена от 8 до 13 лет тому назад,в среднем 9,2±3,9 лет.При подобном виде рецидива варикозной болезни у 13 больных выполнилиперевязку и пересечение притока в области впадения в бедренную вену (3 больных)или область небольшой культи (БПВ – 8 больных, МПВ – 2 больных), такжепроводилиперевязку крупныхприустьевыхпритоков,минифлебэктомиюварикозно измененных притоков и лигирование перфорантных вен.Клинический пример: Пациентка Ф., 1965 г.р.
Находилась на лечении в ГКБ№ 79 с 11.09.2012г. по 15.09.2012г. с диагнозом Варикозная болезнь нижнихконечностей. Флебэктомия БПВ справа от 2000г, рецидив. С 1 2 3 s E p A s p P r 1 518 – справа.Через 1,5 года после операции стала отмечать появление новых расширенныхвен на оперированной конечности в области бедра.
Сопутствующих заболеванийне выявлено. При осмотре отека на нижних конечностях нет, в области правогобедра и голени визуализируются расширенные вены. Кожные покровы безтрофических изменений. Послеоперационный рубец в правой паховой областинаходится дистальнее паховой складки на 2 см.При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимы навсем протяжении, клапаны их состоятельны. Сафено-феморальное соустье справаразобщено, культя менее 10,0 мм. Ствол БПВ не лоцируется. В область культи вбедренную вену дренируется расширенный приток – передняя добавочная большаяподкожная вена с нефункционирующими клапанами, диаметром до 12,5 мм (рис. 9и рис. 10).55Рисунок 9.
Схема несостоятельных вен больного Ф. по данным дуплексногоангиосканирования. Красным цветом обозначены несостоятельные вены срефлюксом, несостоятельный перфорант обозначен ⊗.Рисунок 10. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование больного Ф., режимЦДК. Расширенный приток – передняя добавочная большая подкожная вена,дренирующийся в бедренную вену.56Наголенилоцируютсярасширенныепритоки,дренирующиесявперфорантную вену.
Диаметр перфорантной вены 3,5 мм. Под спинальнойанестезией надпаховым доступом выполнена перевязка и пересечение притока передней добавочной большой подкожной вены, дренирующейся в бедреннуювену. Варикозно трансформированные притоки на бедре и голени удалены поМюллеру. Перфорантная вена на голени перевязана надфасциально через прокол.Эластическое бинтование конечности после операции.При наблюдении за пациентом на протяжении 3 лет клинического рецидивазаболевания не обнаружено.В дальнейшем при данном виде рецидива использовали миниинвазивныеметоды лечения в виде ЭВЛК или ФСО притока под ультразвуковым контролем, взависимости от диаметра притока и соустья с глубокой веной.При этом виде рецидива ВБ, если приток имел прямолинейных ход в областиверхней трети бедра и впадал в культю БПВ или МПВ, использовали лазернуюкоагуляциюдляегооблитерации.Такимобразомприустьевойпритоккоагулировали у 11 пациентов. Перфорантные вены перевязывали надфасциальночерез прокол кожи, варикозно расширенные притоки склерозировали на бедре иголени.Если диаметр притока был менее 3,0 мм или приток имел извитой ход,затруднявший проведение световода для ЭВЛК, использовали ФСО притока 1,03,0% раствором этоксисклерола под ультразвуковым контролем.
ФСО подультразвуковым контролем выполнили у 4 пациентов. Для полной окклюзиипритока понадобилось от 2 до 5 сеансов склеротерапии.3.5. Лечение анатомического варианта рецидива среканализированным стволом БПВПри этом анатомическом варианте культя БПВ отсутствует. Имеется сегментствола БПВ, расположенный в типичном месте и имеющий прямолинейный ход.Наблюдали 23 пациента с лигированным соустьем, но сохраненным стволом БПВили его фрагментом.
Из них у 12 ранее проводили стволовую склерооблитерацию57с предварительной кроссэктомией, а у 14 – традиционную флебэктомию, послекоторой было выявлено наличие расширенного резидуального ствола БПВ. Срокиот первичной операции составили от 5 до 11 лет, в среднем 7±3,1 лет.ПослевыполнениявыполненнойстволовойкроссэктомиейБПВсклерооблитерацииу12пациентовспредварительнонаблюдалиполнуюреканализацию ствола БПВ на бедре; у 8 пациентов на голени отмечаласьфрагментарная окклюзия ствола БПВ. По данным ДАС: стенка вены утолщена,фрагментарно с пристеночными фиброзными наложениями.
При этом СФС былоразобщено, культя БПВ 0,5 см, в связи с чем, необходимости выполнятьрекроссэктомию не было. Однако размер ствола БПВ достигал 13,0 мм, что наначальном этапе расценено нами как показание к удалению сегмента ствола БПВ,что и было выполнено у 13 пациентов. Для этого выполняли разрез в областидистального участка рефлюкса по стволу – нижняя или верхняя треть голени, атакже разрез в области проксимального участка ствола БПВ, проводили зондГризенди и удаляли БПВ как во время обычной традиционной флебэктомии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
