Диссертация (1139956), страница 7
Текст из файла (страница 7)
4 и рис. 5).Ультразвуковое ангиосканирование проводилось с использованием аппаратовMedison MySono U5, Esaote MyLab 20Plus линейным датчиком частотой 7-14 МГц.4212Рисунок 4. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в режиме ЦДК.Выведено сафено-феморальное соустье: культя БПВ (1), общая бедренная вена (2).Рефлюкс по сафено-феморальному соустью.Рисунок 5.
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в режиме ЦДК.Рефлюкс по перфорантной вене.В процессе исследования перед операцией оценивали состояние глубоких вен,наличие и состоятельность клапана сафено-феморального соустья (СФС), наличиекульти БПВ, ее длину, наличие крупных притоков, дренирующихся в областькульти или непосредственно в глубокие вены, наличие фрагментов стволовподкожных вен, состоятельность клапанов перфорантных вен, диаметры43исследуемых вен. Особое внимание уделяли области СФС или СПС, зонамтипичного расположения перфорантных вен.
Обследование начинали с паховойобласти–проекциисафено-феморальногосоустья,сиспользованиемкомпрессионных и дыхательной пробы Вальсальвы оценивали функционированиеостиального клапана, определяли размер соустья и приустьевого отдела. Далееопределяли функционирование клапанного аппарата ствола большой подкожнойвены, диаметры БПВ, а также наличие крупных притоков, места их дренирования,диаметр.Аналогично обследовали бассейн МПВ.Далее определяли наличие расширенных несостоятельных перфорантных вен,их диаметр.
Несостоятельными считали перфорантные вены при патологическомрефлюксе более 0,5 сек в положении стоя.Непосредственно перед операцией всем пациентам выполняли повторноеультразвуковое дуплексное ангиосканирование с картированием маркером важныхучастков, таких как уровень СФС (или СПС) при необходимости выполнениярекроссэктомии,участкистволаБПВ,крупныепритоки,расположениенесостоятельных перфорантных вен (рис.
6).Для оценки качества жизни пациентов мы использовали специфическийопросник для пациентов с ХВН - Chronic Venous Insufficiency Questionnare(CIVIQ2) (приложение 2). Опрос пациентов с рецидивом варикозной болезньюпроводили до лечения и через 6 месяцев.44Рисунок 6. Картирование варикозно трансформированных вен: фрагмент стволаБПВ, расширенные притоки и перфорантные вены.2.3 Статистическая обработкаСтатистическая обработка результатов исследования проводилась с помощьюпакета прикладных программ «Epi Info 6.04» и «STATISTICA 10.0» с определениеммедианы (M), ошибки средней (m) для данных с нормальным распределением. Дляпроверки нормальности распределения использовали критерий КолмогороваСмирнова.
Достоверность представленных данных определяли с помощью метода45непараметрической статистики с определением U-критерия Манна-Уитни.Статистически значимым считали результат при p<0,05.46Глава 3. Характеристика рецидивов после ранее выполненнойфлебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерацией и их лечение3.1. Характеристика рецидивов после ранее выполненнойфлебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерациейВработухирургическиевключалисьпациенты,вмешательстванакоторымранееповерхностныхбыливенах:выполненытрадиционнаяфлебэктомия, кроссэктомия в сочетании со стволовой склерооблитерацией,эндовазальная лазерная коагуляция без кроссэктомии. Всех пациентов мыразделили на 2 группы: первую группу составили пациенты после ранеевыполненныхтрадиционныххирургическихвмешательств:флебэктомии,кроссэктомии со стволовой склерооблитерацией; вторую группу составилипациенты после миниинвазивных методов лечения: эндовазальной лазернойкоагуляции, флебосклерооблитерации.Первую группу пациентов после традиционных методик хирургическоголечения составили 138 пациентов.
У 126 пациентов ранее была выполненатрадиционная флебэктомия ствола БПВ, у 12 – кроссэктомия со стволовойинтраоперационной склерооблитерацией.Первичное оперативное вмешательство у пациентов в этой группе быловыполнено в сроки от 5 до 23 лет назад, в среднем 12±5,6 лет. Поводом дляобращения к врачу у большинства пациентов - 110 (79,7%) стал косметическийдефект, который был обусловлен появлением новых варикозно расширенных вен.У 65 (47,1%) пациентов поводом для обращения послужили жалобы на боли инеприятные ощущения в области варикозных вен, у 51 (36,9%) - на отеки нижнихконечностей, и у 21 (15,2%) пациентов поводом послужили трофические изменениякожи и подкожной жировой клетчатки.В каждом случае лечения рецидива ВБ тактика лечения строилась послетщательного ультразвукового обследования.
На ДАС определялось состояниесоустья на пролеченной конечности, наличие культи, ее длину, связь с притоками,47а также наличие несостоятельных перфорантных вен на бедре и голени, связь их скрупными варикозно трансформированными притоками.3.2. Анатомические варианты рецидива ВБ после ранеевыполненного хирургического вмешательстваПо результатам ДАС нами были выделены следующие анатомическиеварианты рецидива ВБ после ранее выполненного хирургического вмешательства(флебэктомиииликроссэктомииспоследующейкатетернойстволовойсклерооблитерацией):1.Длинная культя БПВ (30 мм и более) в области соустья спритоком.2.Культя БПВ (или МПВ) отсутствует или менее 30 мм, однакоимеется расширенный приток, дренирующийся в культю илинепосредственно в глубокую вену (общую бедренную или подколенную).3.Культя отсутствует, соустье разобщено, но имеетсяреканализованный после стволовой склерооблитерации или резидуальныйствол БПВ.4.Культя отсутствует, на бедре и голени определяютсярасширенные притоки, как правило, сообщающиеся с несостоятельнымиперфорантными венами.5.Наличие несостоятельного ствола БПВ на голени после ранеевыполненного короткого стриппинга.Анатомический вариант рецидива варикозной болезни определял выборметода лечения.
Традиционным подходом к его лечению является рекроссэктомияпри сохраненной культе в области CФС или СПС, наличии крупного притока,дренирующегося в область соустья или непосредственно в глубокую вену,перевязка крупных перфорантных вен и минифлебэктомия измененных притоков[47].483.3. Лечение анатомического варианта рецидива сдлинной культей БПВ и притокомАнатомический вариант рецидива в виде длинной культи БПВ (30 мм иболее) в области соустья с притоком наблюдался у 28 больных. Причиной такогорецидива всегда является неадекватно проведенная первичная операция врезультате неправильно обработанного соустья.Длина культи варьировала от 30 мм до 100 мм, в среднем составила 53,1±5,2мм. Первичная операция у этих пациентов проводилась в сроки от 6 до 23 лет назад,в среднем 13±3,4 лет назад.
Появление вновь расширенных вен после проведенногохирургического лечения пациенты отмечали через 1-5 лет, в среднем через 2,5±1,2года. Локализация послеоперационного рубца после кроссэктомии быласледующей: у 17 пациентов в области паховой складки или на 1-2 см ниже, у 11пациентов на 6 см и более ниже паховой складки.Диаметр притока, дренирующегося в культю БПВ представлен в табл. 5.Таблица 5Характеристика притоков культи большой подкожной веныДиаметр притокаДляЧисло наблюденийОт 3 до 5 мм6От 5 до 10 мм12От 10 до 13 мм6От 13 до 20 мм4определениялокализацииприустьевыхпритоковиспользовалимеждународную номенклатуру (Caggiati A. et al., 2002): большая подкожная вена,межсафенная вена, задняя огибающая бедро вена, передняя огибающая бедро вена,задняя добавочная большая подкожная вена, передняя добавочная большаяподкожная вена, поверхностная добавочная малая подкожная вена, краниальноепродолжение малой подкожной вены, латеральный приток [74].
При этом передняядобавочная большая подкожная вена встречалась в 16 (57,1%) наблюдении,49передняя огибающая бедро вена в 7 (25,0%) наблюдениях, задняя добавочнаябольшая подкожная вена - в 4 (14,3%) и задняя огибающая бедро вена - в 1 (3,6%).При подобном виде рецидива ВБ традиционно выполняется рекроссэктомия[47]. На ранних этапах исследования при наличии длинной культи БПВ идренирующегося в нее притока мы всегда использовали традиционнуюрекроссэктомию. После удаления культи БПВ (рекроссэктомии) и перевязки всехприустьевыхпритоков,выполнялосьнадфасциальноелигированиенесостоятельных перфорантных вен на бедре и голени и минифлебэктомияварикозно расширенных притоков.
Для этого использовали предварительноеультразвуковое картирование несостоятельных перфорантных вен. Вены выделяликрючком Варади через прокол кожи или разрез 7-10 мм, выполнялинадфасциальную перевязку. Если диаметр перфорантной вены не превышал 4-4,5мм, для ее перевязки достаточно было выполнить прокол кожи, если диаметр веныбыл больше 4,5 мм, обычно приходилось делать разрез кожи протяженностью до10 мм.У 2 пациентов были выявлены расширенные несостоятельные перфорантныевены в зоне трофических изменений кожи и подкожной жировой клетчатки.
Ввидувысокого риска неудовлетворительного заживления ран (в зоне трофическихнарушений, в том числе в области зажившей трофической язвы) в подобном случаевыполняли перевязку перфорантных вен по методике Линтона из мини-доступа:через разрез около 4 см вне зоны трофических нарушений выполнялинадфасциальную перевязку перфорантных вен.Для удаления притоков применяли методику минифлебэктомии по МюллеруВаради, по Нарату и венэкстрактор оригинальной разработки.Таким образом было пролечено 12 пациентов, которым была выполненарекроссэктомия, минифлебэктомия и перевязка несостоятельных перфорантныхвен.Клинический пример: Пациент К., 1952 г.р.
Находился на лечении в ГКБ № 79с 03.02.2011г. по 06.02.2011г. с диагнозом Варикозная болезнь нижнихконечностей. Флебэктомия БПВ справа от 1991г., рецидив. С 1 2 3 s E p A s p P r 1502 5 18 – справа. Через 3 года после операции стал отмечать появление новыхрасширенных вен на оперированной конечности. Через некоторое время появилсяотек на правой голени. Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь.При осмотре правая голень умеренно отечна, визуализируются расширенные вены.Кожные покровы без трофических изменений. Послеоперационный рубец в правойпаховой области находится дистальнее паховой складки на 4-5 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
