Диссертация (1139956), страница 6
Текст из файла (страница 6)
1. Для оценкиклинических проявлений хронической венозной недостаточности использовалишкалу VCSS (Venous Clinical Severity Score), в которой по 3-балльной шкалеоцениваются 10 параметров: боль, варикозно расширенные вены, венозные отеки,кожная пигментация, воспаление, индурация, количество язвенных дефектов,размерязвенногодефекта,длительностьналичияязвенногодефекта,компрессионная терапия.
(Приложение 3). Среднее значение клиническихпроявлений по шкале VCSS в первой группе составило 4,46±2,36 балла, во второйгруппе - 5,41±2,78 баллов.Таким образом, по классификации CEAP и клиническим проявлениямхронической венозной недостаточности группы миниинвазивных методов леченияи традиционной флебэктомии были сопоставимы, статистически достовернойразницы между группами выявлено не было (табл.1).Таблица 1Клинические проявлениям ХВН у больных с рецидивом варикознойболезни после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии сосклерооблитерациейСимптомПервая группа (n=53)Вторая группа (n=85)PАбс.%Абс.%Боль224240480,27Варикознорасширенные веныОтеки489274870,31244641480,2Чувство тяжести336351600,31Судороги101914160,02Пигментация81512140,28Липодерматосклероз36450,52Трофическая язва21,5000,99Зуд3533,50,65VCSS/баллы4,46±2,365,41±2,780,2135Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась патологиясердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, желудочнокишечного тракта, грыжи, сахарный диабет 2 типа (табл.2).Таблица 2Клиническая характеристика больных с рецидивом варикознойболезни после ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии сосклерооблитерациейЗаболевание1 группа2 группаP13 (24,5%)26 (30,6%)0,73 (4,2%)6 (5,4%)0,76Мерцательная аритмия1 (0,53%)00,92Сахарный диабет1 (2,1%)2 (2,3%)0,6314 (26,6%)31 (37,1)0,398 (15%)9 (10,5%)0,997 (13,2%)10 (11,7%)0,83ГипертоническаяболезньСтенокардиянапряженияАртрозысуставов/остеохондрозГрыжи переднейбрюшной стенкиХроническийкалькулезныйхолециститПо классификации REVAS расположение рецидивного варикоза былоследующим:Tg - паховая область – у 5 больных (3,6%)Tt – бедро – у 96 больных (69,5%)Tр - подколенная ямка – у 12 больных (8,7%)Tl - голень – у 99 больных (71,7%)To - другие регионы (латеральный варикоз) – у 5 больных (3,6%).Предполагаемые источники рефлюкса представлены в табл.3.36Таблица 3Источник рефлюкса по классификации REVASИсточник рефлюксаЧисло больных%Нет источника0Тазовый и абдоминальный рефлюкс21,4Через СФС5640,6Перфорантные вены бедра2417,4Рефлюкс через СПС21,4Перфорант подколенной области128,7Клапанная недостаточностьикроножных венПерфорантные вены голени128,79367,4Для лечения рецидива ВБ у больных из первой группы применялитрадиционные хирургические методики в зависимости от анатомического вариантарецидива:рекроссэктомию,флебэктомиюучастковстволовипритоковповерхностных вен по Мюллеру-Варади [131], по Нарату, с использованиемвенэкстрактораперфорантныхоригинальнойвен.Приразработки,необходимостинадфасциальноеудалениялигированиефрагментовстволовиспользовали зонд Гризенди фирмы Aesculap, для удаления притоков - крючокВаради и венэкстрактор.После операции нижнюю конечность бинтовали эластичным бинтом среднейрастяжимости.
На следующий день всем пациентам выполняли перевязку иконтрольный осмотр, нижнюю конечность вновь бинтовали сроком на неделю.Встационарепациентынаходились2-3дня,принеобходимостизадерживались до снятия швов на 5-7 дней. Всем пациентам проводилиантибиотикопрофилактику, обычно использовали цефалоспорины 3 поколения(Цефотаксим, цефтриаксон).При наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений, таких какожирение,тромбофлебитванамнезе,мерцательнойаритмии,назначали37низкомолекулярныегепаринывпрофилактическойдозировке.Приемнизкомолекулярных гепаринов был продлен до 10 дней у 9 (17%) пациентов: у 6 изних в анамнезе отмечен перенесенный или острый тромбофлебит, у 3 пациентовотмечалось наличие ожирения II ст.Через неделю снимали швы и вместо эластических бинтов надеваликомпрессионный трикотаж – чулки или колготы 2 класса компрессии (23-32мм.рт.ст).Во 2 группе применяли миниинвазивные методы лечения рецидива ВБ, такиекак эндовазальная лазерная коагуляция, ФСО, надфасциальная перевязкаперфорантных вен через прокол кожи.
При выполнении ЭВЛК использовалимультидиодную лазерную систему Biolitec ceralas 1500 nm (Германия) срадиальными световодами ELVes Radia и мультидиодную лазерную системуDioderm 1500 nm (INTERmedic Arfran S.A., Испания) с оригинальными торцевымисветоводами (Рис. 2 и рис.3).Рисунок 2. Фотография мультидиодной лазерной системыBiolitec ceralas 1500 nm (Германия)38Рисунок 3. Фотография мультидиодной лазерной системы Dioderm 1500 nm(INTERmedic Arfran S.A., Испания)Выполняли ЭВЛК под тумесцентной анестезией 0,05% раствором лидокаинас добавлением 0,2 мл адреналина и 5 мл бикарбоната натрия 5% (максимальныйобъем раствора 400 мл) под ультразвуковым контролем. Перед вмешательствомпроводили внутрикожную аллергопробу на лидокаин.
Для этого использовалиследы лидокаина в шприце. Проба считалась отрицательной, если на местеинъекции не было гиперемии и папулы. В случае положительной аллергическойпробывкачествеанестетикаиспользовалиНаропинспредварительнопроведенным аналогичным тестом.Для доступа к вене использовали ее пункцию, далее в просвет веныустанавливали интродьюсер по Сельдингеру и через него вводили катетер сторцевым световодом.При использовании сферического световода использовали венесекцию, таккакдиаметркончикасферическогосветовода ограничивает применениеинтродьюсера.
Для этого через прокол кожи извлекали подкожную вену крючкомМюллера-Варади.39Тракция световода осуществлялась мануально. Линейная энергетическаяплотность лазерного излучения колебалась от 47,4 до 61,7. Дж/см. Для обеспечениякомпрессии после вмешательства использовали ватно-бинтовые валики имедицинский компрессионный трикотаж 2 функционального класса.Для профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациентамназначали низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке напротяжении 5-7 суток после вмешательства, первую инъекцию осуществлялинепосредственнопередоперацией.Тотчаспослепроцедурыпациентамрекомендовали ходьбу в течение 40 минут. На 4-е сутки все больные приходили наосмотр, при котором снимался ватно-бинтовой валик и проводили контрольноеультразвуковоеисследованиезонылазерноговоздействия.Оценивалиоблитерацию вены, наличие в ней кровотока.В дальнейшем пациентам было рекомендован осмотр через 1, 3 и 6 месяцевпосле лазерной коагуляции.Склеротерапию проводили раствором Этоксисклерола (Kreussler ChemischeFabric & Co.
GmbH, Германия) или Фибровейна (S.T.D. Pharmaceuticals ProductsLtd, Великобритания). Концентрации этоксисклерола подбирали следующимобразом: для склерозирования вен диаметром менее 1 мм использовали 0,3-0,5%раствор этоксисклерола, для вен диаметром 1-3 мм использовали 1% растворэтоксисклерола, для вен диаметром 3-5 мм – 2% раствор этоксисклерола и для вендиаметром более 5 мм – 3% раствор этоксисклерола. Выбор концентрациипрепарата зависел не только от диаметра сосуда, но и его расположения, глубинызалегания.Пену готовили непосредственно перед инъекцией по методике Tessari сиспользованием трехходового крана и трехкомпонентных шприцев объемом 2 или5 мл). Соотношение жидкости и воздуха в пенной форме склерозанта составило 1:4или 1:3.Объем пены, вводимой за один сеанс, не превышал 8,0 мл.40Послесеансапродолжительностьюфлебосклерооблитерациинеменее30минут.рекомендовалиИнтервалымеждуходьбусеансамифлебосклерооблитерации составили от 3 до 7 дней.Послепроцедурыпациентывобязательномпорядкеиспользоваликомпрессионный трикотаж 2 класса компрессии в непрерывном режиме в течение2-3 суток и затем в дневное время постоянно.
Также всем пациентам впослеоперационным периоде рекомендован прием венотонизирующих препаратовиз группы диосминов – Детралекса или Флебодиа 600 в течение 1,5-2 месяцев.Всем пациентам было рекомендовано ежедневное ношение компрессионноготрикотажа в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства.В группе пациентов с рецидивом ВБ после ранее выполненной ЭВЛК из 59больных 42 (71%) женщин и 17 (29%) мужчин. Возраст пациентов варьировал от29 до 62 лет, средний возраст составил 41,57±16,3 год. Распределение поклассификации CEAP было следующее: С2 – 72%, С3 – 21%, С4 – 7%.
Клиническиепроявления рецидива варикозной болезни представлены в табл.4.Таблица 4Клинические проявлениям ХВН у больных с рецидивом варикознойболезни после ранее выполненной ЭВЛКСимптомЧисло больных%Боль1220Варикозно расширенные вены1932,2Отеки1221Чувство тяжести3152,5Судороги1118,6Пигментация23,4Липодерматосклероз23,4Трофическая язва--Зуд--VCSS/баллы3,46±1,1241Для лечения рецидива варикоза после выполнения ЭВЛК использовалиоткрытое хирургическое вмешательство, повторно лазерную коагуляцию или ФСОраствором этоксисклерола (или фибровейна).
Всем пациентам непосредственнопосле процедуры и в дальнейшем рекомендовано ежедневное ношениекомпрессионного трикотажа в течение 1,5-2 месяцев.2.2. Методы исследованияВпредоперационномпериодесцельюобследованияпациентовиспользовались традиционные диагностических методы, такие как анализы крови(клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови наглюкозу, анализы на содержание антител к гепатитам, ВИЧ, определение группыкрови и резус-фактора), флюорография или рентгенография органов груднойклетки.
При необходимости использовали дополнительные методы (УЗИ органовбрюшной полости, ЭХО-кардиография) и консультации других специалистов приналичии сопутствующих заболеваний.Обследованиебольныхвключаловсебяосмотр,сборанамнеза,ультразвуковое исследование вен нижних конечностей до и после проведенногохирургического лечения или ФСО. Из ультразвуковых методов исследование всемпациентам проводили ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Дуплексноесканирование использовали в В-режиме и допплеровском режиме. В - режим даетинформацию о стенках сосуда (толщина, диаметр вены) и характере его просвета(наличиевнутрисосудистыхвключений).Допплерографиясцветнымкартированием потока крови позволяет получить информацию о кровотоке, егонаправлении, характере, степени заполняемости просвета сосуда (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
