Диссертация (1139956), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Причиной такого рецидива всегда является неадекватнообработанное соустье БПВ при первичной операции. Нередко разрезы на кожерасполагались на расстоянии 8-10 см от соустья.Диаметр притоков, дренирующихся в культю БПВ был от 4 до 14 мм.Наиболее распространенным притоком являлась передняя добавочная большаяподкожная вена.12 больным была выполнена рекроссэктомия, минифлебэктомия и перевязканесостоятельных перфорантных вен.
На ранних этапах исследования кроссэктомиявыполнялась всем больным, затем кроссэктомию выполняли только при94приустьевом расширении культи БПВ 13 мм и более. При диаметре соустья менее13 мм использовали миниинвазивные методики в виде эндовазальной лазернойоблитерации и флебосклерооблитерацию под ультразвуковым контролем.Световод проводили через приток и располагали в культе около устьяэпигастральногопритока.Далеевыполняласьтумесцентнаяанестезияикоагуляция.Эндовазальная лазерная коагуляция была выполнена в 10 наблюдениях.Флебосклерооблитерация выполнена 6 больным.Для полной облитерации притока было достаточно 1 ЭВЛК процедуры, в товремя как при склерозировании потребовалось в среднем 4 сеанса.Культя отсутствует или менее 3 см, имеется расширенный приток,дренирующийся в культю или глубокую вену.Таких больных было 28. У 13 выполнили перевязку и пересечение притока вобласти впадения в глубокую вену или область небольшой культи.
Такжепроводили минифлебэктомию варикозно измененных притоков и надфасциальноелигирование перфорантных вен.При диаметре притока до 13 мм в области впадения в культю ипрямолинейном расположении в верхней трети бедра, использовали лазернуюкоагуляцию для облитерации притока.Таким образом приток коагулировали у 11 пациентов.При небольшом диаметре или извитости притока, крупном вариксе по ходупритока использовали склерооблитерация под ультразвуковым контролем.Склеротерапию под УЗИ контролем выполнили у 4 пациентов. Для полнойокклюзии притока потребовалось от 2 до 5 сеансов склеротерапии.У23больныхпричинойрецидиваявилсярезидуальныйилиреканализированный сегмент ствола БПВ.У 13 больных была выполнена флебэктомия, ЭВЛК ствола БПВ былавыполнена у 6 пациентов, склеротерапия под эхоконтролем у 4 пациентов.У 45 больных отмечено появление варикозных притоков и несостоятельныеперфорантные вены.95Хирургическоеудалениепритоковинадфасциальноелигированиеперфорантных вен выполнено у 13 пациентов.Пенная склерооблитерация варикозно измененных притоков выполнена у 32больных.Рецидив с несостоятельным стволом БПВ после ранее выполненногокороткого стриппинга наблюдали у 14 больных.Двум пациентам с большим диаметром ствола БПВ в верхней трети голенибыла выполнена флебэктомия,У 12 пациентов выполнили стволовую склерооблитерацию.Выполняли разрез в области медиальной лодыжки, выделяли ствол БПВ,перевязывали и пересекали все притоки со стопы, а также через отдельные проколыперевязывали все крупные притоки голени, сообщающиеся со стволом БПВ.Производили надфасциальную перевязку перфорантных вен.После этого в проксимальный участок БПВ вводили катетер, проводили его доверхней трети голени и вводили раствор склерозанта в виде пены.Сравнение традиционных и миниинвазивных методов лечения рецидиваварикозной болезни проводили на основании длительности операции, временигоспитализации, наличия интраоперационных и послеоперационных осложнений,выраженности болевого синдрома.Выявлено достоверное снижение продолжительности операции, снижениеколичества интраоперационных и послеоперационных осложнений.Наиболее грозное осложнение – тромбоз вен голени наблюдали у 3 больных.Все пролечены консервативно.Отмечено достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома послеоперации.Отдаленные результаты лечения через 2 года после операции прослежены у 67пациентов.Рецидив заболевания в виде появления новых варикозно расширенных венвыявлен у 5 (7,5%) пациентов.96Через 2 года отмечено отсутствие достоверных различий между группами порецидиву заболевания, частоте выявления несостоятельных притоков приультразвуковом исследовании, выраженности симптомов ХВН шкале VCSS.В исследование включены 59 больных, после ранее выполненнойэндовазальной лазерной коагуляции поверхностных вен с признаками рецидиваварикозной болезни.Средний возраст больных составил 38 лет, Большинство больных былиженщины (79,7%).
Наиболее распространенным классом по CEAP являлся С2.Время появления рецидива – от 6 месяцев до 3 лет.По результатам ультразвукового исследования нами были выделеныследующие варианты рецидива после ЭВЛК:1. Реканализация в области соустья в результате функционирующегоприустьевого притока.2. Реканализация сегмента ствола дистальнее приустьевого отдела.3. Несостоятельный фрагмент ствола БПВ на голени.4. Расширенные несостоятельные притоки на бедре и голени.Реканализация в области соустья в результате функционирующегоприустьевого притока наблюдали у 33 больных.Причём у 6 больных ЭВЛК была выполнена ранее в нашей клинике и на 5-йдень по данным ДАС все притоки были облитерированы.При возникновении реканализации в области соустья мы пытались устранитьрецидив путем повторной лазерной коагуляции у всех пациентов. Однако 5пациентов от повторной лазерной коагуляции отказались, им была выполненакроссэктомия (4 СФС, 1 СПС).
В 18 наблюдениях лазерный световод проведенчерез приток в область культи, позиционирован у остиального клапана ивыполнена лазерная коагуляция. У 10 пациентов провести световод через приток вкультю не удалось в связи с его малым диаметром или извитостью. Этим больнымвыполнена склерозирование притока и культи под ультразвуковым контролем. Дляполногозакрытиясклерооблитерации.притокадвумбольнымпотребовалось2сеанса97Реканализацию сегмента ствола БПВ дистальнее приустьевого отдела прирецидиве после ранее выполненной ЭВЛК наблюдали у 5 больных.Всембольнымэхосклерооблитерация.былавыполненаДвумбольнымпункциядляполнойпритокаипеннаяокклюзиипритокапотребовалось 2 сеанса склерооблитерации.9 больных мы обнаружили несостоятельный ствол БПВ на голени иварикозные притоки, связанные с несостоятельными перфорантами голени.
Этимбольным с несостоятельным стволом БПВ на голени произведена надфасциальнаяперевязка перфорантов, минифлебэктомия связанных с перфорантами притоков,лигирование притоков ствола БПВ на голени, венесекция БПВ на уровне лодыжки,катетерная склерооблитерация ствола БПВ на голени.Мы наблюдали 12 больных, которым ранее у нас была выполнена ЭВЛК и приобследовании через 1-2 года выявлены варикозные притоки на голени и бедре.Число видимых варикозных притоков составило от 2 до 4.
При ультразвуковомисследовании у 9 больных были выявлены несостоятельные перфорантные вены(от 1 до 3).У 3 больных под местной анестезией было выполнено надфасциальноелигирование перфорантных вен и удаление варикозно измененных притоков поМюллеру.У 9 больных была выполнена пенная склерооблитерация притоков. На 5 суткипри контрольном ДАС все притоки облитерированы.Через 2 года после миниинвазивного лечения рецидива варикозной болезнипосле ранее проведенной ЭВЛК нами были обследованы 29 пациентов.Показана клиническая эффективность миниинвазивных методов лечения вэтой группе больных.98Выводы1.Анатомическими вариантами рецидива ВБ после ранее выполненноготрадиционного хирургического вмешательства являются культя БПК длиной 30 мми более с притоком (20,3%); культя отсутствует или менее 30 мм, имеетсярасширенный приток, дренирующийся в культю или непосредственно в глубокуювену (20,3%); резидуальный или реканализированный сегмент ствола БПК (16,7%);несостоятельныеперфорантныевеныиварикозныепритоки(32,6%);несостоятельный ствол БПК на голени (10,1%).2.Малоинвазивныеметоды(ЭВЛКисклеротерапия)являютсяэффективными методами лечения рецидива ВБ.ЭВЛКявляетсяпредпочтительнымметодомлечениярефлюксавреканализированном или резидуальном сегменте ствола БПК, а также при рецидивевследствие культи БПВ с несостоятельным приустьевым притоком.ФСО является предпочтительным методом лечения рецидивов вследствиепрогрессирования заболевания.3.При сравнении традиционных методов лечения рецидивов ВБ(рекроссэктомии, лигирования варикозных притоков) с миниинвазивнымиметодами (ЭВЛК, флебосклерооблитерация) отмечено достоверное уменьшениеболевого синдрома, снижение времени вмешательства, быстрая реабилитациябольных в группе миниинвазивных вмешательств.
Через 2 года послевмешательств достоверных различий между группами по частоте рецидивов ивыраженности ХВН не выявлено.4.Анатомическими вариантами рецидива ВБ после ранее выполненнойЭВЛК являются реканализация в области соустья в результате функционирующегоприустьевого притока (55,9%); реканализация сегмента ствола дистальнееприустьевого отдела (8,5%); несостоятельный фрагмент ствола БПВ на голени(15,3%); расширенные несостоятельные притоки и перфорантные вены (20,3%).5.ЭВЛК и ФСО являются эффективными методами в лечении рецидиваВБ после ранее выполненной лазерной коагуляции.99ЭВЛКявляетсяпредпочтительнымметодомлечениярефлюксавреканализированном приустьевом отделе БПВ с несостоятельным притоком.ФСОявляетсяпредпочтительнымметодомлечениярецидивовприреканализации дистального сегмента ствола БПВ или прогрессированиизаболевания.Практические рекомендации1.Эндовазальная лазерная коагуляция и эхо-флебосклерооблитерация могутбыть использованы как альтернатива традиционной рекроссэктомии и удалениюварикозных притоков больных с рецидивом варикозной болезни.2.Рекомендовано применение ЭВЛК если причиной рецидива варикознойболезни является неадекватное лигирование сафено-феморального соустья придиаметре приустьевого расширения до 13 мм.
При диаметре приустьевогорасширения13ммиболеепоказанохирургическоевмешательство-рекроссэктомия.3.При рецидиве варикозной болезни, связанном с несостоятельным стволомБПВ на голени методом выбора следует считать стволовую катетернуюсклерооблитерацию.4.При прогрессировании заболевания для лечения варикозно расширенныхпритоков и перфорантов до 3 мм в диаметре методом выбора является ФСО подультразвуковым контролем. Перфоранты большего диаметра являются показаниемк надфасциальной перевязке.100Список сокращений:БПВ – большая подкожная венаВБ – варикозная болезньДАС – дуплексное ангиосканированиеМПВ – малая подкожная венаНПВ – нижняя полая венаРЧО – радиочастотная облитерацияСЕАР – (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological) международнаяклассификация хронической венозной недостаточностиСПС – сафено-поплитеальное соустьеСФС – сафено-феморальное соустьеФСО – флебосклерооблитерацияХВН – хроническая венозная недостаточностьЭВЛК – эндовазальная лазерная коагуляция101Список литературы1.Абалмасов К.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
