Диссертация (1139956), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Кроме того, у этихбольных до ЭВЛК были выявлены на голени от 2-х до 4-х несостоятельныхперфорантных вены, которые во время проведения ЭВЛК были надфасциальнолигированы.Следует отметить, что среднее время обращения этих 9 больных составило всреднем 14 месяцев. Число варикозных притоков на голени колебалось от 2-х до 5ти. Всего у этих больных было выявлено 34 притока. При ультразвуковомисследовании обнаружено, что 29 притоков связаны с несостоятельнымрасширенным стволом БПВ на голени и перфорантами, а 5 притоков связанытолько с перфорантными венами голени.Этим 9 больным с несостоятельным стволом БПВ на голени произведенанадфасциальнаяперевязкаперфорантов,минифлебэктомиясвязанныхсперфорантами притоков, лигирование притоков ствола БПВ на голени, венесекцияБПВ на уровне лодыжки, катетерная склерооблитерация ствола БПВ на голени.При контрольном ультразвуковом исследовании через 5 дней у всех больныхопределяется облитерация ствола БПВ на колени.Клинический пример: Пациентка Р., 1981 г.р.
Находилась на лечении в ГКБ№ 79 в 2013г. с диагнозом Варикозная болезнь нижних конечностей. CEAPC2,3Ep,As,Pr 2,3,5,18LII. Была проведена ЭВЛК БПВ. Через год послепроведенного лечения стала отмечать появление расширенных вен на голени.При осмотре на голени правой нижней конечности визуализируютсяварикозно расширенные вены и ретикулярные вены, отека на нижней конечностинет, трофических нарушений нет.87При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимына всем протяжении, клапаны их состоятельны.
Сафено-феморальное соустье неопределяется, ствол полностью облитерирован (после ЭВЛК) от приустьевогоотдела до в/3 голени и фрагментарно не определяется. Культи нет. На голениклапаны ствола БПВ не функционируют. Диаметр БПВ на голени 5,0 мм. В стволБПВ дренируется расширенный приток диаметром 4,0 мм. В с/3 голени лоцируетсянесостоятельная перфорантная вена диаметром 3,4 мм.
Диагноз: рецидивварикозной болезни правой нижней конечности. CEAP C2,3Ep,As,Pr 3,5,18LII.Под местной анестезией выполнен разрез в области медиальной лодыжки,выделен ствол БПВ, перевязаны и пересечены все притоки со стопы, а также черезотдельные проколы перевязаны все крупные притоки, сообщающиеся со стволомБПВ. Через прокол кожи выделена перфорантная вена с использованием крючкаВаради, выполнено ее надфасциальное лигирование (рис. 23). После этого впроксимальный участок БПВ введен катетер диаметром 6 Ch, проведен до в/3голени и выполнена пенная эхосклерооблитерация 3% раствор этоксисклеролаобъемом 4,0 мл (рис.
24). Крупные притоки склерозированы 1,0-2,0% растворомпены этоксискерола. Эластическое бинтование нижней конечности.При наблюдении на протяжении 2 лет клинического рецидива заболеванияне обнаружено.Рисунок 23. Фотография выделения перфорантной вены крючком Варадичерез прокол кожи у больной Р.88АРисунок24.СхемаБрецидиваварикознойболезнииоперативноговмешательства у больной Р.А) Схема ультразвукового картирования подкожных вен до операции.Красным цветом отмечен несостоятельный ствол БПВ на голени, несотоятельнаяперфорантная вена и варикозно измененные притокиБ) Схема катетерной склерооблитерации несостоятельного ствола БПВ наголени и надфасциального лигирования перфорантной вены.894.5. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК снесостоятельным притоками на бедре и голениМы наблюдали 12 больных, которым ранее у нас была выполнена ЭВЛК ипри обследовании через 2 года выявлены варикозные притоки на голени и бедре.Число видимых варикозных притоков составило от 1 до 3.
При ультразвуковомисследовании у 9 больных были выявлены несостоятельные перфорантные вены(от 1 до 2). Диаметр перфорантных вен составлял от 2,5 мм до 3,5 мм.У 3 больных с несостоятельными перфорантными венами 3,1 мм и 3,5 мм вдиаметре под местной анестезией было выполнено надфасциальное лигированиеперфорантных вен и удаление варикозно измененных притоков по Мюллеру.У 9 больных с диаметром несостоятельных перфорантных вен до 3 мм быловыполнена ФСО этих вен и притоков под ультразвуковым контролем.
На 5 суткипри контрольном ДАС все притоки облитерированы.4.6. Результаты лечения рецидива варикозной болезни после ранеевыполненной ЭВЛКБлижайшие результаты после проведенного лечения рецидива варикознойболезни после ранее выполненной ЭВЛК оценивали по количеству осложнений.
Изосложнений наблюдали появление пигментации (10%) после проведения лазернойкоагуляции поверхностно расположенного притока у 2 пациентов и у 6 – послесклеротерапии. При дальнейшем наблюдении через год после проведенноголечения пигментация сохранилась у 2 пациентов. Других осложнений, таких кактромбоз глубоких вен, гематомы, некрозы кожи) не отмечено получили не у одногопациента.Отдаленные результаты лечения оценивались в сроки 1 и 2 года послелечения.
Обследование пациентов включало в себя осмотр, опрос, анкетированиепациентов и проведение ультразвукового дуплексного ангиосканирования.Мыоценивалидинамикусимптомовхроническойвенознойнедостаточности, появление новых варикозно расширенных вен – рецидивзаболевания и влияние проведенного хирургического лечения на качество жизни90пациентов. Для оценки клинических проявлений до и после лечения мыиспользовали шкалу симптомов VCSS (Venous Clinical Severity Score), в которойоцениваются 10 параметров по 3-балльной шкале: боль, варикозно расширенныевены, венозные отеки, кожная пигментация, воспаление, индурация, количествоязвенных дефектов, размер язвенного дефекта, длительность наличия язвенногодефекта, компрессионная терапия.Через 2 года после лечения рецидива варикозной болезни после ранеепроведенной ЭВЛК нами были обследованы 29 пациентов.При опросе, анкетировании и осмотре пациентов были вы выявленыследующие симптомы хронической венозной недостаточности: отеки у 3 (10,3%)пациентов, чувство тяжести и усталости в нижних конечностях у 5 (17,2%)пациентов, судороги отмечал 1 (3,4%) пациент.
Пигментация кожных покрововбыла выявлена у 2 (6,9%) пациентов. Явления липодерматосклероза былиобнаружены у 2 (6,9%) пациентов. Наличие зуда, явлений экземы или дерматита неотметил ни один пациент. Варикозно расширенные вены при осмотре былиобнаружены у 1 (3,4%) пациента в виде расширенных притоков на голени –клинический рецидив. При выполнении ДАС у 2 (6,9%) пациентов были выявленыпритоки на голени с признаками рефлюкса – ультразвуковой рецидив.Качество жизни оценивали по специфичному опроснику CIVIQ2 до лечения,через 6 месяцев, 1 и 2 лет после лечения (табл. 12).Через 6 месяцев после лечения отмечено достоверное снижение баллов лишьпо психологическому фактору.
Через год и 2 года после лечения достоверныхразличий между показателями качества жизни не получено.91Таблица 12Динамика показателей факторов качества жизни у пациентов срецидивом ВБ после ранее выполненной ЭВЛКБФФФСФПФДо лечения6,21±1,287,9±1,136,41±0,737,13±1,12Через 6 мес.6,13±1,187,45±0,876,12±0,895,17±1,22после лечения*(p=0,3)(p=0,06)(p=0,1)(p=0,001)Через год6,39±1,227,74±1,586,39±0,885,28±1,17после лечения**(p=0,09)(p=0,1)(p=0,09)(p=0,05)Через 2 года6,52±1,747,76±1,186,56±0,725,38±1,77после лечения***(p=0,1)(0,2)(p=0,06)(p=0,1)БФ – болевой фактор,ФФ – физический фактор,СФ – социальный фактор,ПФ – психологический фактор.*сравниваем достоверность с исходными данными до лечения** сравниваем достоверность с данными 6 месяцев после лечения*** сравниваем достоверность с данными 1 года после леченияТаким образом, ЭВЛК, флебосклерооблитерация под ультразвуковыымконтролем, минифлебэктомия и надфасциальная перевязка несостоятельныхперфорантных вен являются эффективными методами лечения рецидиваварикозной болезни после ранее выполненной ЭВЛК.92ЗаключениеВарикозная болезнь – самое распространенное заболевание сосудов,которое встречается у 25-35% взрослого населения западных стран.
Только прямыеежегодные затраты на лечение больных с хроническими заболеваниями вен вЗападной Европе превышают 1 млдр. долларов, в США достигают 3 млдр.долларов. Во Франции 7% нетрудоспособности работников обусловленызаболеваниями вен.Хирургические и эндоваскулярные методы лечения варикозной болезниявляются самыми эффективными. Вместе с тем, частота рецидивов варикознойболезни в ближайшие 2 года после операции составляет 20% и достигает 50% к 5годам. Поэтому оптимизация лечения рецидивов варикозной болезни являетсячрезвычайно важной проблемой.Работа основа на результатах комплексного обследования и хирургическоголечения 138 больных с рецидивом варикозной болезни после ранее перенесенногохирургическоговмешательства(флебэктомиииликроссэктомиисосклерооблитерацией).Обследование и лечение их проводили в период с 2009 по 2015 год наклинических базах кафедры госпитальной хирургии №2 Первого МГМУ им.
И.М.Сеченова в городской клинической больнице 79 и «Центре флебологии».Всех больных разделили на 2 группы: 1 группу составили 53 пациента, укоторых лечение рецидива ВБ проводили с использованием традиционныххирургических методик; 2 группу составили 85 пациентов, у которых лечениерецидива ВБ проводили с использованием миниинвазивных методов. Кминиинвазивным методам относили эндовазальную лазерную коагуляцию ифлебосклерооблитерацию.В обеих группах преобладали женщины – 76% и 74%. Средний возрастпациентов в 1 группе составил 46 лет, во 2 группе – 51 год.Преобладали пациенты С3 класса хронической венозной недостаточностипо классификации CEAP.93При сравнении размера культи, диаметра ствола БПВ достоверных отличиймежду группами не выявили.
Группы были сопоставимы по полу, возрасту,клиническим проявлениям ХВН.Всем пациентам проводили ультразвуковое дуплексное ангиосканированиеи, непосредственно перед операцией, картирование патологических участков вен.По результатам ультразвукового ангиосканирования нами были выделеныследующие анатомические варианты рецидива варикозной болезни после ранеевыполненного хирургического вмешательства:1.Длинная культя БПВ (3 см и более) в области соустья с притоком.2.Культя БПВ (или МПВ) отсутствует или менее 3 см, однако имеетсярасширенный приток, дренирующийся в культю или непосредственнов глубокую вену (бедренную или подколенную).3.Культя отсутствует, соустье разобщено, но имеется реканализованныйпосле стволовой склерооблитерации или резидуальный ствол БПВ.4.Культя отсутствует, на бедре и голени определяются расширенныепритоки, сообщающиеся с несостоятельными перфорантными венами.5.Наличие несостоятельного ствола БПВ на голени после ранеевыполненного короткого стриппинга.Анатомический вариант рецидива варикозной болезни определял выборметода лечения.Анатомический вариант рецидива в виде длинной культи БПВ с притокомнаблюдался у 28 больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
