Диссертация (1139956), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Концентрациясклерозанта подбирается в зависимости от диаметра притоков.Наличие несостоятельного ствола БПВ на голени после ранеевыполненного короткого стриппинга.Расширенный несостоятельный ствол БПВ на голени сопровождаетсязначительным вертикальным вено-венозным сбросом, который необходимоликвидировать.Оперативное удаление ствола БПВ на голени достаточно травматичнаяпроцедура и выполнялась нами только при выраженном увеличении диаметраствола более 10 мм. Полагаем, склеротерапия в данном случае недостаточноэффективна.79При меньшем диаметре ствола БПВ на голени нами применяется стволоваякатерная облитерация БПВ.
Особое внимание уделяем тщательному лигированиювсех притоков ствола (намечаем при УЗ картировании до операции) для введенияпены в как можно более изолированный резервуар БПВ на голени.80Глава 4. Лечение рецидивов после ранее выполненнойэндовазальной лазерной коагуляции4.1. Характеристика рецидивов после ранее выполненнойэндовазальной лазерной коагуляцииЗа период с 2010 по 2015 г. нами пролечено 59 больных с рецидивомварикозной болезни после ранее выполненной эндовазальной лазерной коагуляциистволов БПВ и МПВ.Возникновение рецидива через 6 месяцев после ЭВЛК отмечено у 11больных, через 1 год – у 14 больных, через 2 года у 14 больных и у 20 больныхчерез 3 года и более.Через 6 месяцев и 1 год после ЭВЛК у большинства пациентов (64%)выявляли ультразвуковой рецидив при контрольном обследовании, клиническихпроявлений рецидива у этих больных не было.Через 2 года и более после выполнения ЭВЛК ультразвуковой рецидив былвыявлен у 38% и клинический рецидив у 62%.
Основными клиническимипризнаками рецидива явились чувство тяжести в ногах и вновь появившиесяварикозно расширенные притоки.Вновь появившиеся притоки располагались в большинстве случаев наголени, по передне-медиальной поверхности. Второй по частоте локализаций вновьпоявившихся притоков явилась медиальная поверхность бедер.По результатам ультразвукового исследования нами были выделеныследующие варианты рецидива после ЭВЛК:1. Реканализация в области соустья в результате функционирующегоприустьевого притока.2. Реканализация сегмента ствола дистальнее приустьевого отдела.3. Несостоятельный фрагмент ствола БПВ на голени.4. Расширенные несостоятельные притоки на бедре и голени.814.2.
Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК среканализацией в области соустьяРеканализацию в области соустья в результате функционирующегоприустьевого притока наблюдали у 33 больных. Функционирующий медиальныйприток (задняя добавочная большая подкожная вена) встретился у 14 пациентов, алатеральный (передняя добавочная большая подкожная вена) у 19 пациентов.Причём у 6 больных на 5-й день после ЭВЛК в нашей клинике по даннымультразвукового контрольного исследования все притоки были облитерированы.При возникновении реканализации приустьевого сегмента ствола длинакульти колебалась от 30 до 70 мм, в среднем составила 44,3±2,1мм.
Анализируяпричины, которые могли привести к рецидиву ВБ в области соустья, во всех случаярецидива мы обнаруживали крупный приток (как правило, диаметром более 5 мм),который дренировался в ствол БПВ в ее проксимальном отделе на расстоянии от20 до 70 мм от СФС. В области реканализации во всех случаях выявляли крупныйприток, дренирующийся в ствол или перфорантную вену. Аналогичную картинумы наблюдали при возникновении реканализации МПВ вблизи СПС.При возникновении реканализации ствола БПВ или МПВ в области соустьяпосле ЭВЛК мы пытались устранить рецидив путем повторной лазернойкоагуляции у всех пациентов.
Однако 5 из 33 пациентов от повторной лазернойкоагуляции отказались, им была выполнена кроссэктомия под местной анестезией(БПВ – 4 больных, МПВ – 1 больная). Оставшимся 28 пациентам мы пыталиськатетеризировать вену через приток. Успешной данная манипуляция оказалась в 18случаях, когда удалось провести лазерный световод через приток в область культи,позиционировать его у остиального клапана и провести лазерную коагуляцию(линейная плотность энергии в среднем составила 54,5 джоулей на см). У 10пациентов провести световод через приток в культю не удалось в связи с его малымдиаметромилиизвитостью.Этимбольныммывыполнилипеннуюэхосклерооблитерацию 3% раствором фибровейна или этоксисклерола. Через 4-5дней выполнялось контрольное ультразвуковое исследование на котором у всехбольных после повторного ЭВЛК определялась облитерация притока и82приустьевого отдела.
В то же время в группе больных, которым произведена былапенная эхосклерооблитерация у 4-х больных была выявлена неполная облитерацияпроксимального сегмента притока и приустьевого отдела БПВ. Этим больнымвыполнена повторная эхосклерооблитерация указанного сегмента. При следующемконтрольном УЗИ сегмент полностью облитерирован.Клинический пример: Пациент Н., 1976 г.р. Находился на лечении в ГКБ №79в 2014 г. с диагнозом Варикозная болезнь нижних конечностей.
CEAP C2,3Ep,As,Pr2,3,5,18LII Была проведена лазерная коагуляция БПВ. При контрольномобследовании через полгода была выявлена реканализация ствола БПВ в областисафено-феморального соустья. Субъективно пациента ничего не беспокоило. Приосмотре отека на нижней конечности нет, варикозно расширенных вен неопределяется, трофических нарушений нет, визуализируются телеангиоэктазии набедре и голени.При ультразвуковом дуплексном сканировании: глубокие вены проходимына всем протяжении, клапаны их состоятельны. Сафено-феморальное соустьесправа несостоятельно, диаметр 9,8 мм. В приустьевом отделе клапаны ствола БПВне функционируют на протяжении в/3 бедра, дистальнее ствол полностьюоблитерирован (после ЭВЛК) и фрагментарно не определяется.
Длина культи 40мм. В область культи дренируется расширенная передняя добавочная большаяподкожная вена с нефункционирующими клапанами, диаметром 4,0 мм. Напротяжении в/3 бедра вена имела прямолинейный ход (рис. 19).Обнаруженные находки расценены как ультразвуковой рецидив. CEAPC2,3Ep,As,Pr 2,5 LIIПод местной анестезией выполнена венесекция и катетеризация переднейдобавочной большой подкожной вены на границе с/3 и в/3 бедра. Лазерныйсветовод, проведен до культи БПВ и далее до СФС. Проведена тумесцентнаяанестезия, а затем лазерная коагуляция передне-латерального притока и культиБПВ. Эластическая компрессия в виде компрессионного чулка 2 класса компрессииВ послеоперационном периоде на протяжении 7 дней проводиласьантикоагулянтная терапия фраксипарином в дозе 0,3.83При наблюдении за пациентом на протяжении 2 лет клинического рецидивазаболевания не обнаружено.Рисунок 19.
Схема ультразвукового картирования подкожных вен больного Н.Красным цветом отмечена реканализация БПВ в области соустья инесостоятельный варикозно измененная передняя добавочная БПВРисунок 20. Передняя добавочная БПВ дренирующаяся в культю БПВ послеЭВЛК, ультразвуковое дуплексное сканирование, режим ЦДК.84Рисунок 21. Схема оперативного вмешательства у больного Н. Желтым цветомобозначен лазерный световод, проведенный через приустьевой расширенныйприток (переднюю добавочную большую подкожную вену) к культе исафенофеморальному соустью.
Красным цветом отмечена вена с рефлюксом крови.4.3. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК среканализацией сегмента ствола дистальнее приустьевого отделаРеканализацию сегмента ствола БПВ дистальнее приустьевого отдела прирецидиве после ранее выполненной ЭВЛК наблюдали у 5 больных (рис.22).При возникновении рецидива протяженность реканализации ствола БПВсоставила от 5 см до 28 см, в среднем 16,0±2,1 см. Диаметр реканализированногоучастка ствола БПВ составил от 3,0 до 10,0 мм, в среднем 7,1±1,18 мм. Независимо85от диаметра реканализированного сегмента всем пациентам выполняли пеннуюФСО под ультразвуковым контролем.
При этом катетеризацию вены старалисьпроводить через приток, который дренируется в ствол БПВ и являлся, на нашвзгляд, вероятной причиной реканализации.Рисунок 22. Схема ультразвукового картирования. Частичная реканализацияствола БПВ на бедре после ранее выполненной ЭВЛКТаких пациентов было 5 – всем им была выполнена пункция притока и пеннаяэхосклерооблитерация. У 2 больных через 5 дней на контрольном ультразвуковомисследовании определялась облитерация притока и неполная облитерациясегментаствола.Этимэхосклерооблитерации,больнымпослепроизведенкоторогонаисследовании ствол полностью облитерирован.повторныйконтрольномсеанспеннойультразвуковом864.4. Лечение анатомического варианта рецидива после ЭВЛК снесостоятельным фрагментом ствола БПВ на голениПосле ранее проведенного у нас ЭВЛК у 9 больных мы обнаружиливарикозные притоки, связанные с несостоятельными перфорантами голени инесостоятельным стволом БПВ на голени. Сравнивая ультразвуковые данные этихпациентов до ЭВЛК мы обнаружили, что ствол БПВ на голени исходно былнесостоятелен и диаметр его составлял в среднем 4,5 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
