Диссертация (1139956), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Пигментация кожных покрововбыла выявлена у 2 (6,5%) пациентов. Явления липодерматосклероза былиобнаружены у 3 (9,7%) пациентов. Наличие зуда, явлений экземы или дерматита неотметил ни один пациент. Варикозно расширенные вены при осмотре былиобнаружены у 2 пациентов в виде расширенных притоков на голени. Привыполнении ДАС у 3 (9,7%) пациентов были выявлены притоки на голени спризнакамирефлюкса.Никтоизданныхпациентовсклеротерапиювпослеоперационном периоде не получал.Из пациентов после миниинвазивных методов лечения рецидива ВБ жалобына нарушение чувствительности в области медиальной поверхности голени никтоне предъявлял. При опросе, анкетировании и осмотре пациентов были вы выявленыследующие симптомы хронической венозной недостаточности: отеки у 5 (13,9%)72пациентов, чувство тяжести и усталости в нижних конечностях у 6 (16,7%)пациентов, судороги отмечали 3 (8,3%) пациентов.Пигментация кожных покровов была выявлена у 2 (5,6%) пациентов.
Явлениялиподерматосклероза были обнаружены у 1 (2,8%) пациентов. Наличие зуда,явлений экземы или дерматита не отметил ни один пациент. Варикознорасширенные вены при осмотре обнаружены не были.При выполнении ДАС у 2 (5,6%) пациентов были выявлены притоки на голенис признаками рефлюкса. Диаметр притоков не превышал 2,5-3,0 мм.При сравнении выраженности симптомов ХВН и количества пациентов свыявленными несостоятельными притоками, статистически значимой разницымежду группами не выявили (табл.
9).Качество жизни оценивали у пациентов с рецидивом варикозной болезни до ипосле лечения по специфичному опроснику CIVIQ2 (Chronic Venous InsufficiencyQuestionnaire). После лечения оценка проводилась через 6 месяцев и 1 год.В исследование качества жизни было включено 40 пациентов из 1 группы и 48пациентов из 2 группы.Оценка проводилась по основным параметрам качества жизни, входящим вопросник: болевой, физический, социальный и психологический фактор.
Каждыйблок оценивался по 5-ти балльной шкале опросника, чем больше балл, тем хужекачество жизни.До лечения среднее значение оценки качества жизни в первой группесоставило 38,45±10,57 баллов, во второй группе – 41,83±13,2 балла. Через 6месяцев после операции отмечается достоверное снижение среднего показателякачества жизни и отсутствие существенной динамики через 1 год (рис.18).73Таблица 9Сравнительная характеристика результатов лечения через 2 года послетрадиционных и миниинвазивных методов леченияПризнакТрадиционноеМиниинвазивноелечение (n=31)лечение (n=36)PАбс.%Абс.%Число пациентов снесостоятельнымипритоками/клинический рецидивУльтразвуковой рецидив26,525,6412,938,3Боль825,81644,40,7Варикозно расширенныевены/рецидивОтеки39,725,60,8516,1513,90,7Чувство тяжести619,4616,70,6Судороги13,238,30,9Пигментация619,425,60,03Липодерматосклероз39,712,80,5Трофическая язва0000Зуд0000Выраженность симптомов ХВНпо шкале VCSS/баллы1,76±1,30504540353025201510502,12±1,310,920,15группа 1группа 2до операции6 месяцев1 годРисунок 18.
Динамика среднего суммарного балла качества жизни у пациентовпервой и второй группы.74При оценке 4-х основных параметров качества жизни в группах сравнениябыли получены данные, отраженные в табл.10.Таблица 10Динамика показателей качества жизни у пациентов первой группыБФФФСФПФДо лечения10,22±1,3410,04±1,178,47±0,777,52±1,06Через 6 мес. после8,15±1,237,84±1,266,94±0,655,05±1,13лечения*(p=0,00001)(p=0,00001)(p=0,00001)(p=0,00001)Через год после8,39±1,177,59±1,336,77±0,815,34±1,18лечения**(p=0,05)(p=0,05)(p=0,06)(p=0,05)БФ – болевой фактор,ФФ – физический фактор,СФ – социальный фактор,ПФ – психологический фактор.*сравниваем достоверность с исходными данными до лечения** сравниваем достоверность с данными 6 месяцев после леченияЧерез 6 месяцев после операции отмечено достоверное снижение баллов повсем факторам, кроме физического (ФФ).
Через год после лечения достоверныхразличий между показателями качества жизни в сравнении с 6 месяцами неполучено.Во второй группе через 6 месяцев после оперативного вмешательства такженаблюдается достоверное снижение баллов по всем показателям качества жизни(табл.11). Через год после вмешательства по сравнению с 6 месяцами различиянедостоверны.При сравнении показателей качества жизни в первой и второй группахдостоверных различий между группами выявлено не было, кроме физическогофактора.75Таблица 11Динамика показателей качества жизни у пациентов второй группыБФФФДо лечения10,58±1,257,9±1,13Через 6 мес.
после7,89±1,697,45±0,87лечения(p=0,00001)(p=0,065)Через год после7,69±1,387,74±1,58лечения(p=0,06)(p=0,1)БФ – болевой фактор,ФФ – физический фактор,СФ – социальный фактор,ПФ – психологический фактор.СФПФ11,42±0,697,79±0,78(p=0,00001)7,62±0,93(p=0,07)9,69±1,146,52±1,26(p=0,00001)6,68±1,29(p=0,09)3.10. Обсуждение лечения рецидива варикозной болезни после ранеевыполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерациейЗначительное преимущество миниинвазивных методов лечения рецидива ВБнад традиционным оперативным методом в травматичности и отсутствиедостоверных различий в отдаленном периоде диктуют необходимость широкоговнедрения малоинвазивных технологий.
В то же время необходимо учитыватьосновные характеристики миниинвазивных вмешательств. Так, эффективностьэхосклеротерапии обратно пропорциональна диаметру окклюзируемой вены – чембольше диаметр вены, тем труднее добиться ее облитерации (требуется несколькосеансов флебосклерооблитерации, возможна быстрая реканализация вены) [7].ЭВЛК позволяет облитерировать вену диаметром до 12 мм. И, хотя впоследнее время, в литературе обсуждается вопрос об отсутствии препятствий ввиде диаметра вены для лазерной облитерации, рандомизированные исследованияпо этому поводу отсутствуют. Эффективная облитерация вен большого диаметраможет быть достигнута за счет значительного паравазального сдавления веныанестетиком и, прежде всего, за счет значительного повышения мощностилазерногоизлучения.Всеэтосопровождаетсябольшейчастотойпослеоперационных осложнений [50].
Поэтому, на настоящий момент ЭВЛК76является предпочтительным методом облитерации притоков диаметром 4-11 мм.Диаметр вены менее 4 мм ограничивает возможности катетеризации этого притока,которая не всегда бывает успешной. При невозможности провести световод черезприток (это может быть связано с извитостью притока, наличием в немвыраженного варикса, утолщением стенки и ее ригидностью) для окклюзии можноприбегнуть к флебосклерооблитерации или оперативному лечению.Оперативноелечениеявляетсяпредпочтительнымпризначительномувеличении диаметра ствола БПВ и приустьевом расширении более 13 мм.Длинная культя БПВ (более 30 мм) в области соустья с притоком.Приустьевое расширение культи БПВ более 13 мм в диаметре с притокомявлялась в нашем исследовании основанием для рекроссэктомии.Некоторые авторы при длинной культе БПВ со всеми сохраненнымипритоками предпочитают выполнять рекроссэктомию [47].Мы располагаем опытом наблюдения 4 таких больных – у всех отсутствовалирубцы в области СФС, в соустье впадало несколько притоков диаметром 4-7 мм, набедре и голени определялись выраженные варикозно измененные притоки.
В этомслучае рецидива ВБ кроссэктомия почти не отличается от операции, выполняемойв области СФС впервые (предположительно, после пересечения ствола БПВ вовремя первичного вмешательства, можно думать об увеличении диаметраприустьевых притоков).В последующем при длинной культе БПВ с приустьевым расширением до 13мм всем больным выполняли ЭВЛК.В литературе [50] отмечена возможность при относительно большой длинекульти (более 5 см) выполнять ее пункцию и по интродьюсеру подводить световодк СФС. В наших наблюдениях мы со всех случаях длинной культи выявлялиприток, дренирующийся в культю и именно его использовали для проведениясветовода.77Культя БПВ (или МПВ) отсутствует или менее 30 мм, однако имеетсярасширенный приток, дренирующийся в культю или непосредственно вглубокую вену (общую бедренную или подколенную).Небольшие размеры культи при наличии приустьевого притока 10 мм и болеев диаметре или дренирование притока непосредственно в бедренную венусчитались нами показанием к оперативному лечению, заключавшемуся влигировании притока.
В этих случаях ЭВЛК и ФСО не применяли в связи сугрозой повреждения бедренной вены или попаданием большого количества пеныв бедренную вену.При дренировании притока диаметром 4-10 мм в культю использованииЭВЛК, световод проводили через приток, лоцировали на расстоянии 1-2 см откульти (для профилактики повреждения бедренной вены) и коагулировали вену.Облитерация притока на расстоянии 1-2 см от соустья оказываласьдостаточной для устранения патологического вено-венозного сброса.Эхосклерооблитерация при этом анатомическом варианте рецидиваприменяется только при невозможности катетеризировать приток для проведениясветовода.
В нашем наблюдении потребовалось в среднем 2,9 сеансовсклерооблитерации.Культя отсутствует, соустье разобщено, но имеется реканализованныйпосле стволовой склерооблитерации или резидуальный ствол БПВ.Реканализированный или резидуальный ствол БПВ диаметром 12 мм и болееявлялся показанием к оперативному удалению сегмента ствола БПВ только вначале исследования.В дальнейшем, при любом диаметре ствола всегда предпринимаем попыткикатетеризации ствола, проведения световода и лазерной коагуляции. Местовведения световода в реканализированный сегмент ствола выбираем как можнодистальнее.
Это позволяет при невозможности провести первый световод на всюдлину реканализированного сегмента БПВ и установить второй световод чутьпроксимальнее препятствия для прохождения первого световода. Подобный78прием позволил выполнить ЭВЛК на всем протяжении реканализированногосегмента БПВ у 2 больных.Показанием для ФСО явилась только невозможность проведения световодадля ЭВЛК, так как для облитерации вены необходимо бывает несколько сеансов,что обременительно для больного и персонала.Культя отсутствует, на бедре и голени определяются расширенныепритоки, сообщающиеся с несостоятельными перфорантными венами.Одним из нерешенных вопросов современной флебологии являетсяотсутствие критериев вмешательства на несостоятельных перфорантных венах.Некоторые авторы полагают, что после устранения вертикального вено-венозногосброса до 70% ранее несостоятельных перфорантов становятся состоятельными.Как же выделить до операции те 30% перфорантов, которые останутсянесостоятельными и будут гемодинамически значимыми и после вмешальства?В нашем исследовании основанием для надфасциального лигированияперфорантных вен считали их диаметр 3,5 мм и более с признакаминесостоятельности.Перфоранты до 3 мм включительно и варикозно расширенные притокисчитаем подходящими для ФСО под ультразвуковым контролем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
