Диссертация (1139956), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Дистальнее на бедре и голени лоцируются расширенныепритоки несостоятельные притоки диаметром до 10-13 мм. На голени лоцируетсянесостоятельная перфорантная вена диаметром 4,8 мм (рис. 13 и рис. 14).Подспинальнойанестезиейвыполненоудалениеварикознотрансформированных притоков на бедре и голени по Мюллеру и Нарату.Перфорантные вены на голени перевязаны через прокол и разрез. Повторноговмешательства в области соустья не выполнялось.Рисунок 13. Схема ультразвукового картирования поверхностных венбольной С. Красным цветом представлены варикозно измененные притоки,несостоятельная перфорантная вена обозначена ⊗.64Рисунок 14. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование больной С.,В-режим –бедренная вена с дренирующимися в нее мелкими притоками.При наблюдении за пациенткой через 2 года наблюдали появление 2 видимыхрасширенных притока на оперированной конечности по медиальной поверхностисредней трети бедра.
По данным ДАС диаметр притоков не превышал 4,0 мм,признаков несостоятельности перфорантов Додда не выявлено. Выполнена ФСОпод ультразвуковым контролем. Еще через 1 год признаков клинического илиультразвукового рецидива не выявлено.3.7 Лечение анатомического варианта рецидива с несостоятельным стволомБПВ после ранее выполненного короткого стриппингаПодобный вид рецидива наблюдали у 14 больных. Участок ствола БПВ наголенисообщаетсясварикознотрансформированнымипритокамииперфорантными венами.
Диаметр несостоятельных перфорантных вен составлял от3,5 мм до 5,0 мм.При наличии несостоятельного ствола БПВ на голени после ранеепроведенного короткого стриппинга традиционная методика использовалась намилишь у двух пациентов, у которых диаметр ствола в верхней трети голени достигал14,0 мм. При этом выполняли разрез в области в/3 голени, где визуализировался65проксимальный участок ствола БПВ, выделяли его и пересекали. Также выполнялиразрез в области медиальной лодыжки около 10,0 мм, выделяли ствол БПВ,пересекали его и дистальный участок перевязывали. В проксимальный отдел венывводили зонд Гризенди и проводили тракцию ствола в ретроградном направлении.Затем выполняли минифлебэктомию и надфасциальную перевязку перфорантныхвен.У 12 больных с несостоятельным стволом БПВ на голени и горизонтальнымсбросом через перфорантные вены была выполнена катетерная ФСО под местнойанестезией (рис.
15 и рис. 16). При этом выполняли разрез в области медиальнойлодыжки, выделяли ствол БПВ, перевязывали и пересекали все притоки со стопы,а также через отдельные проколы перевязывали все крупные притоки,сообщающиеся со стволом БПВ. После этого в проксимальный участок БПВвводили катетер диаметром 6 Ch, проводили его до в/3 голени и вводили 3%раствор пены этоксисклерола объемом 3,0-4,0 мл (рис.17). Также склерозировалинаиболеекрупные притоки интраоперационно 1,0-2,0% раствором пеныэтоксисклерола, более мелкие притоки оставляли на послеоперационнуюсклеротерапию.Рисунок 15. Схема расширенного несостоятельного ствола БПВ на голени66Рисунок 16.
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, режимы В- иЦДК. Представлен расширенный ствол БПВ на голени с признаками рефлюкса.При наблюдении за больными через 6 месяцев БПВ на голени окклюзирована,у 1 больного появился варикозно расширенный приток по медиальной поверхностиверхней трети голени. Успешно проведен сеанс ФСО.Рисунок 17. Фотография этапа операции – введение катетера в просветбольшой подкожной вены на голени.673.8. Результаты лечения рецидива варикозной болезни после ранеевыполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерациейРазличные способы лечения рецидивов варикозных вен имеют своиособенности.
Именно эти особенности нередко являются определяющим факторомв выборе больным того или иного способа лечения.Сравнительная характеристика использованных методов лечения рецидиваварикозной болезни представлена в табл. 6.Таблица 6Особенности различных способов лечения рецидивов варикозных венРезультатыРекроссэктомия,флебэктомия,операция КоккетаЭВЛК,катетерная ФСОФСОГоспитализация++++++Время процедуры++++++НеобходимостьанестезииНеобходимость вповторныхпосещенияхНеобходимостьприемаантикоагулянтовРадикальность++++++-+++++++++++++++++++++Косметический+++эффект+ - хорошо++ - средне+++ - удовлетворительноСравнение традиционных хирургических и миниинвазивных хирургическихметодов лечения рецидива варикозной болезни (ЭВЛК, катетерная ФСО)проводили на основании следующих показателей: длительность операции, времягоспитализации, наличие интраоперационных осложнений.68Продолжительность операции при использовании традиционных методовхирургического лечения составила от 35 минут до 122 минут, в среднем составила96,66±8,93 мин.
При использовании миниинвазивных методов хирургическоголечения рецидива варикозной болезни длительность операции составила от 40 до65 минут, в среднем составив 55,71±5,17 мин, что достоверно меньше чем прииспользовании традиционных методов (p<0,01).Из интраоперационных осложнений в группе традиционных методов леченияво время выполнения рекроссэктомии у 2 пациентов (5,0%) наблюдаликровотечение.
У одного из пациентов это послужило причиной прекращенияоперации после выполнения рекроссэктомии, удаление варикозно измененныхпритоков заменили на склеротерапию. В группе миниинвазивных хирургическихметодов интраоперацонных осложнений не наблюдали ни в одном случае.Из послеоперационных осложнений отмечали нарушение чувствительностипо внутренней поверхности бедра и голени, лимфорею из разрезов, формированиелимфоцеле, образование послеоперационных гематом, тромбоз глубоких вен (табл.7).Онемение развивается в результате повреждения кожных ветвей бедренногонерва на бедре либо самой длинной его ветви – подкожного нерва (n.
saphenus) наголени. В группе традиционных методов лечения онемение кожных покровов впослеоперационном периоде наблюдалось в 9 случаях (12%). При этом нарушениечувствительности постепенно уменьшалось, и чувствительность полностьювосстановилась через 6-12 месяцев в 85,7% случаев. У одного пациента нарушениечувствительности сохранялось более 1 года. В группе миниинвазивных методовданное осложнение наблюдалось у 2 пациентов (3,0%). Через 6 месяцев у обоихпациентов чувствительность полностью восстановилась.Лимфореи, формирования лимфоцеле и гематом в группе миниинвазивныхметодов не наблюдалось.
После традиционных методов у 3 пациентов отмеченалимфорея в паховой области и у 1 – из разреза на голени в течение первой неделипосле операции. В дальнейшем лимфорея прекратилась, никаких дополнительныхмероприятий проводить не потребовалось. Формирование лимфоцеле в области69разрезов на бедре и голени наблюдали у 4 пациентов.
Во всех случаяхпотребовалось проводить неоднократные пункции образования, прежде чемпрекратилось скапливание лимфы и постепенное уменьшение инфильтрациимягких тканей в данной области.Таблица 7Послеоперационные осложнения лечения рецидива варикозной болезнипосле ранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии сосклерооблитерациейРезультатыТрадиционныеМиниинвазивные(n=53)(n=85)Нарушение чувствительности9 (11%)2 (2,3%)0,58Лимфорея4 (4,8%)00,14Лимфоцеле4 (4,8%)00,09Гематома8 (9,7%)00,01Тромбоз глубоких вен1 (1,2%)2 (2,3%)0,14Ожог кожи00-Гиперпигментация кожи030,01Тромбофлебит поверхностных вен010,5PУ 8 пациентов наблюдали формирование послеоперационных гематом сжидкостным содержимым на бедре, которые вероятнее всего были связаны собрывом крупного притока и кровотечением из его культи.
Размеры гематомколебались от 2 см до 5 см в диаметре. При диаметре 3,0-5,0 см проводили пункциюгематомы с целью предотвращения ее инфицирования. Данная манипуляцияпотребовалась в 5 случаях, 3 пациентом выполняли однократную пункцию иэвакуацию содержимого, 2 пациентом потребовалось неоднократное выполнениеподобной процедуры.70Тромбоз глубоких вен нижних конечностей после традиционного лечениярецидива был выявлен у одного пациента – тромбоз задних большеберцовых вен вобласти перевязанной перфорантной вены дренирующейся в ветвь заднейбольшеберцовойвены.Вгруппеминиинвазивныхметодовлечениятромботические осложнения были обнаружены у 2 пациентов – тромбозысуральных вен.
Все случаи тромбоза глубоких вен пролечены консервативно.Выраженность болевого синдрома мы оценивали по визуально-аналоговойшкале на 2-е, 7-е и 30-е сутки после лечения (табл. 8).Таблица 8Интенсивность болевого синдрома после вмешательства по визуальноаналоговой шкалеСуткипослеоперации2Средний баллТрадиционные методы Миниинвазивные методы(n=53)(n=85)6,82±2,385,37±1,97P0,00274,85±1,873,75±1,650,001302,38±0,891,92±0,490,01Таким образом, при сравнении результатов традиционных методов лечениярецидива варикозной болезни и миниинвазивных методов получили значительноеуменьшение длительности вмешательства, достоверное снижение количестваосложнений и выраженности болевого синдрома.3.9.
Отдаленные результаты лечения рецидива варикозной болезни послеранее выполненной флебэктомии или кроссэктомии со склерооблитерациейОтдаленные результаты лечения оценивались в сроки 2 и 5 лет послеоперации. Обследование пациентов включало в себя осмотр, опрос, анкетированиепациентов и проведение ультразвукового дуплексного ангиосканирования.Оценивалась динамика симптомов хронической венозной недостаточности,появление новых варикозно расширенных вен – рецидив заболевания и влияние71проведенного хирургического лечения на качество жизни пациентов. Для оценкиклинических проявлений до и после лечения мы использовали шкалу симптомовVCSS (Venous Clinical Severity Score), в которой оцениваются 10 параметров по 3балльной шкале: боль, варикозно расширенные вены, венозные теки, кожнаяпигментация, воспаление, индурация, количество язвенных дефектов, размерязвенного дефекта, длительность наличия язвенного дефекта, компрессионнаятерапия.Через 2 года нами были обследованы 67 пациентов, у которых применялись итрадиционные, и миниинвазивные методики лечения рецидива варикозной болезнипосле ранее проведенной флебэктомии или кроссэктомии со стволовойсклерооблитерацией.Из пациентов после традиционных методов лечения рецидива ВБ жалобы нанарушение чувствительности в области медиальной поверхности голенипредъявляли 2 (6,5%) пациента.При опросе, анкетировании и осмотре пациентов были вы выявленыследующие симптомы хронической венозной недостаточности: отеки у 5 (16,1%)пациентов, чувство тяжести и усталости в нижних конечностях у 6 (19,4%)пациентов, судороги отмечал 1 (3,2%) пациент.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
