Автореферат (1139955), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 08.02.2017г.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 введущихрецензируемыхнаучныхмедицинскихжурналах(журналырекомендованные ВАК).Личный вклад автораСбор материала, анализ и обобщение полученных результатов авторпроводил лично. Вклад автора является определяющим и заключается внепосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, ихклинической реализации – обследования и хирургического лечения пациентов дообсуждения полученных результатов в научных публикациях и докладах, атакже внедрении в практику.8Соответствие паспорту научных специальностейДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 –хирургия.
Хирургия – область медицинской науки, изучающая заболевания иповреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методыкровавого и бескровного оперативного вмешательства. Создание новойхирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и новыххирургическихнаселения,технологийсокращениюбудутсроковспособствоватьвременнойсохранениюздоровьянетрудоспособностиивосстановлению трудоспособности.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения и четырех глав (обзор литературы,материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатовисследования), также в диссертацию включены клинические примеры,выводы, практические рекомендации и список литературы.Диссертация написана на русском языке в объеме 121 страниц, включает 12таблиц, 24 рисунка.
В списке литературы указано 134 источника: 69отечественных и 65 иностранных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫКлинические наблюдения и методы исследованияВ исследование включено 138 больных с рецидивом варикозной болезни,которые обратились через 6 и более месяцев после ранее перенесенногохирургического лечения - флебэктомии или кроссэктомии со стволовойсклерооблитерацией в связи с повторным появлением расширенных подкожныхвен и венозной недостаточностью нижних конечностей.
Все эти пациенты ранеебыли оперированы в других стационарах г. Москвы и других городов.Обследование и лечение их проводили в период с 2008 по 2015 год на9клинических базах кафедры госпитальной хирургии №2 Первого МГМУ им.И.М. Сеченова (ГКБ №79 г. Москвы и ЗАО «Центр флебологии»).Также в исследование вошли 59 больных, после ранее выполненнойэндовазальной лазерной коагуляции поверхностных вен с признаками рецидиваварикозной болезни согласно консенсусу 2009 года.Сбор данных проводили по анкетам, опросникам, историям болезни и приосмотре и обследовании пациентов. Оценивали клинические проявлениязаболевания, такие как боль, наличие отеков, судороги в нижних конечностях,ощущение тяжести в ногах, наличие варикозно расширенных вен.Всех больных после ранее проведенного хирургического лечения ВБ(флебэктомия или кроссэктомия со стволовой склерооблитерацией) разделили на2 группы: 1 группу составили 53 пациента, у которых лечение рецидива ВБпроводили с использованием традиционных хирургических методик; 2 группусоставили 85 пациентов, у которых лечение рецидива ВБ проводили сиспользованием миниинвазивных методов лечения.
В первой группе из 53больных 40 (76%) женщин и 13 (24%) мужчин; во второй группе – 63 (74%)женщин и 22 (26%) мужчин. Возраст пациентов в первой группе варьировал от36 до 71, средний возраст составил 46,57±14,3; во второй группе – от 35 до 75лет, в среднем составил 51,36±7,7 год.По классификации CEAP (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological международнаяклассификацияхроническихзаболеванийвеннижнихконечностей, 1995 г.) распределение пациентов в 1 группе было следующим: С2– 36%, 3 – 46%, С4 – 9%, С5 – 6%, С6 – 3%. Во 2 группе С2 – 39%, С3 – 43%, С4– 10%, С5 – 8%.Длительность течения варикозной болезни в первой группе колебалась от 8до 40 лет, второй группе – от 6 до 45 лет.
В обеих группах преобладали женщины– 76% и 74%. Средний возраст пациентов в 1 группе составил 46 лет, во 2 группе– 51 год. Для оценки клинических проявлений хронической венознойнедостаточности мы использовали шкалу VCSS (Venous Clinical Severity Score), вкоторой оцениваются 10 параметров по 3-балльной шкале: боль, варикозно10расширенные вены, венозные теки, кожная пигментация, воспаление, индурация,количество язвенных дефектов, размер язвенного дефекта, длительность наличияязвенного дефекта, компрессионная терапия.
Среднее значение клиническихпроявлений по шкале VCSS в первой группе составило 4,46±2,36 балла, вовторой группе - 5,41±2,78 баллов.Всем пациентам проводили ультразвуковое дуплексное ангиосканирование(ДАС) и, непосредственно перед операцией, картирование патологическихучастков вен.По результатам ультразвукового ангиосканирования нами были выделеныследующие анатомические варианты рецидива варикозной болезни после ранеевыполненного хирургического вмешательства:1.Длинная культя БПВ (3 см и более) в области соустья с притоком.2.Культя БПВ (или МПВ) отсутствует или менее 3 см, однако имеетсярасширенный приток, дренирующийся в культю или непосредственно вглубокую вену (общую бедренную или подколенную).3.Культя отсутствует, соустье разобщено, но имеется реканализован-ный после стволовой склерооблитерации или резидуальный ствол БПВ.4.Культя отсутствует, на бедре и голени определяются расширенныепритоки, сообщающиеся с несостоятельными перфорантными венами.5.Наличие несостоятельного ствола БПВ на голени после ранеевыполненного короткого стриппинга.Анатомический вариант рецидива в виде длинной культи БПВ (30 мм иболее) в области соустья с притоком наблюдался у 28 больных.
Длина культиварьировала от 30 мм до 100 мм, в среднем составила 53,1±5,2 мм. Первичнаяоперация у этих пациентов проводилась в сроки от 6 до 23 лет назад, в среднем13±3,4 лет назад. Появление вновь расширенных вен после проведенногохирургического лечения пациенты отмечали через 1-5 лет, в среднем через2,5±1,2 года. Локализация послеоперационного рубца после кроссэктомии быласледующей: у 17 пациентов в области паховой складки или на 1-2 см ниже, у 11пациентов на 6 см и более ниже паховой складки. Диаметр притока,11дренирующегося в культю БПВ составлял от 3 мм до 20 мм (наиболее часто 510мм).Притоком, дренирующимся в культю в 16 (57,1%) наблюдениях явиласьпередняя добавочная большая подкожная вена, в 7 (25,0%) наблюдениях передняя огибающая бедро вена, в 4 (14,3%) - задняя добавочная большаяподкожная вена и в 1 (3,6%) -задняя огибающая бедро венаТрадиционное лечение проведено 12 пациентам, которым выполненоудаление культи БПВ (рекроссэктомия), перевязка всех приустьевых притоков,надфасциальное лигирование несостоятельных перфорантных вен на бедре иголени и минифлебэктомия варикозно расширенных притоков.
У 2 пациентовбыли выявлены расширенные несостоятельные перфорантные вены в зонетрофических изменений кожи и подкожной жировой клетчатки. Ввиду высокогориска неудовлетворительного заживления ран (в зоне трофических нарушений, втом числе в области зажившей трофической язвы) выполнили перевязкуперфорантных вен по методике Линтона из мини-доступа через разрез около 4см вне зоны трофических нарушений.ЭВЛК культи БПК и приустьевого притока выполнили 10 пациентам.
Привыполнении ЭВЛК использовали мультидиодную лазерную систему Biolitecceralas 1500 nm (Германия) с радиальными световодами ELVes Radia имультидиодную лазерную систему Dioderm 1500 nm (INTERmedic Arfran S.A.,Испания) с оригинальными торцевыми световодами.Пункцию проводили через приток и при возможности проводили световод вкультю, позиционировали его либо в устье нижней эпигастральной вены, либодистальнее остиального клапана до 10 мм. Затем проводили тумесцентнуюанестезию и лазерную коагуляцию культи БПВ и притока. При небольшомдиаметре протоков, их выраженной извитости у 4 пациентов проведениесветовода не удалось и была выполнена флебосклерооблитерация притоков подультразвуковым контролем.
Для полной облитерации потребовалось от 2 до 4сеансов склеротерапии.12Варикозно трансформированные притоки (как правило, на голени)склерозировали: наиболее крупные из них в день операции с использованием 2%пенного раствора этоксисклерола, более мелкие – амбулаторно через неделюпосле операции. Для полной окклюзии притоков потребовалось от 2 до 6 сеансовсклеротерапии.Короткая культя БПВ (МПВ) с расширенным притоком, дренирующимся вкультю или непосредственно в бедренную вену выявлена у 28 пациентов.Диаметр притоков составил от 8,0 до 14,0 мм, в среднем - 12,4 мм.Первичная операция у этих пациентов бы проведена от 8 до 13 лет томуназад, в среднем 9,2±3,9 лет.У 13 больных выполнили традиционную перевязку и пересечение притока вобласти впадения в бедренную вену (3 больных) или область небольшой культи(БПВ – 8 больных, МПВ – 2 больных).
В дальнейшем при прямолинейном ходепритока в области верхней трети бедра у 11 пациентов использовали лазернуюкоагуляцию для его облитерации. При диаметре притока менее 3,0 мм или егоизвитости у 4 больных использовали ФСО притока 1,0-3,0% растворомэтоксисклерола под ультразвуковым контролем. Для полной окклюзии притокапонадобилось от 2 до 5 сеансов склеротерапии.Реканализация ствола БПВ выявлена в 23 наблюдениях. Из них у 12 ранеепроводили стволовую склерооблитерацию с предварительной кроссэктомией, а у11 – традиционную флебэктомию, после которой было выявлено наличиерасширенного резидуального ствола БПВ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
