Диссертация (1139949), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Нет единого мнения осостоянии эректильной функции после нервосберегающей РПЭ и средизарубежных авторов (Mulhall J.P. , 2009 ). В доступной отечественной литературе20намневстретилосьисследований,гдевыполненакомплекснаяоценкасексуальной функции после РПЭ, а в зарубежной литературе таких работ такжемало (Le J.D., 2010 ). Одним из основных звеньев в патогенезе развитиякавернозного фиброза является ишемия кавернозной ткани в связи с отсутствиемспонтанных эрекций. С этой точки зрения, обоснованным является применениевазоактивных препаратов. Исходя из этого, можно объяснить эффективностьприменения ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа.В первую очередь нарушения иннервации снижают активность структурполового члена и гипоксические изменения. Неизбежная травма сосудистонервного пучка даже при нервосберегающей операции запускает в нейронепроцессы апоптоза, программируемой гибелью клеток, регулируемыми Прокиназами и каскадом ферментов каспаз (Cho M.C., 2014 ).
Эти исследованияпозволяют понять природу возникновения изменений в иннервации половогочлена, в кавернозной ткани и кавернозных артериях. Исследования, посвященныеразработке ингибиторов Про-киназ и регулированию процессов апоптоза,позволят разработать меры профилактики повреждения кавернозной ткани послеоперативного лечения рака простаты. Тем не менее вид операции, даже принаправленной на сохранение сосудисто-нервных пучков, имеет значение длясохранения эректильной функции.
Так пациенты после нервосберегающейроботизированной операции имеют больше шансов восстановления эректильнойфункции по сравнению с группой больных, которым выполнена открытаяоперация того же объема (Stolzenburg J.U., 2015) (Welan P., 2014). Применениесовременной техники повышает точность выполнения операций и соблюденияанатомических взаимоотношений тазовых структур, однако на современном этапетакже не избавляет пациента от типичных нарушений, связанных с радикальнойпростатэктомией. Применение робот-ассистированных операций позволяет вбольшей степени сохранить нервные волокна, содержащие NO- синтазу упациентов по сравнению с больными, перенесшими открытую операцию (MyiakeH., 2014).21В эксперименте доказана возможность осуществления профилактикифиброза кавернозной ткани после ее денервации посредством восстановленияуровня оксида азота в результате интракавернозных инъекций донора оксидаазота динитрозильного комплекса железа.
Дополнена современная схемапатогенеза кавернозного фиброза и впервые введено понятие «ремоделированиекавернозной ткани».Возрастает интерес к исследованию гемодинамики полового члена приэректильнойдисфункциипосле простатэктомиии других операций напредстательной железе (Mulhall J.P., 2002) (Dubbelman Y.D., 2008 ) (Tutolo M.,2012 ). Эндотелиальная функция и чувствительность кавернозной ткани кингибиторам фосфодиэстеразы 5 типа была сохранена у пациентов с эректильнойдисфункцией после радикальной простатэктомии. Процессы фиброза и апоптоза вкавернозной ткани не были связаны с перенесенной простатэктомией (MartínezSalamanca J.I., 2014 ). Снижение чувствительности кавернозной ткани и сосудов кингибиторамфосфодиэстеразы5типабылисниженыупациентовсваскулогенной эректильной дисфункцией.
Эти данные представляют основу длятерапевтических мероприятия, направленных у на улучшение эректильнойфункции пациентов после радикальной простатэктомии, для которых онаактуальна. При назначении ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа посленервосберегающей РПЭ следует акцентировать внимание пациентов на том, чтокавернозные нервы восстанавливаются постепенно - до 2 лет, и соответственно,при неэффективности этих препаратов необходимы повторные попытки ихприменения каждые 1 -2 месяца (Раднаев Л. Г., 2011).C целью ускорения восстановления эректильной функции у пациентов,перенесшихрадикальнуюпростатэктомиюобнадеживающиерезультатыпоказывает ежедневное применение тадалафила в послеоперационном периоде поданныммультицентровых,рандомизированных,слепых,плацебо-контролируемых исследований (Stolzenburg J.U., 2015 ) (Moncada I., 2014 ).
Приподборе терапии сексуальной дисфункции после РПЭ должен быть применениндивидуальный подход, где учтена не только эректильная дисфункция, но и22нарушения оргазма. Для повышения эффективности и переносимости терапииэректильной дисфункции целесообразно сочетание иФДЭ-5, вакуум-эректильныхустройств, интракавернозных инъекций и тренировки мышц тазового дна(Раднаев Л. Г., 2011).Отмечен значимый эффект восстановления в группе, принимавшихтадалафил по сравнению с группой, которая его не принимала (Natali A., 2015 ).Применение других методов восстановления эректильной функции, таких каквакуумные устройства, интракавернозные инъекции нуждаются в уточнении(Welan P., 2014).Эффективным ихорошопереносимымспособоммедикаментозногопредупреждения (или ранней коррекции) эректильной дисфункции послемонополярных трансуретральных вмешательств по поводу аденомы простатыследует считать назначение ингибитора фосфодиэстеразы-5 - варденафила врежиме приема «не по потребности» с 1-х суток после операции в дозировке 10 мгчерез день на протяжении 7 недель.Тренировка мышц тазового дна в послеоперационном периоде применяетсяне только в качестве первой линии лечения недержания, но и восстановленияэректильной функции (Siegel A.L., 2014 ) (Prota C., 2012 ) (Campbell S.E., 2012).Еще одним фактором, определяющим назначение тадалафила у больных снедержаниеммочиявляетсяпоказаниекназначениюингибиторовфосфодиэстеразы-5 с целью лечения детрузорной гиперактивности (Thuroff J.
W.,2010).Несмотря на комплексный характер изменения сексуальной функции послеРПЭ, почти все исследования по этой теме представлены описанием эректильнойфункции с большим разбросом данных, причем, количество отечественныхисследований недостаточно (Мазо Е.Б., 2004 ) (Пушкарь Д.Ю., 2007) (Роюк Р. В. ,2007) (Ситников Н. В. , 2008 ). Для повышения эффективности терапиисексуальной дисфункции после радикальной простатэктомии целесообразнокомбинирование ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, интракавернозныхинъекций, вакуум-эректильных устройств и упражнений для мышц тазового дна,23а также проведение коррекции нарушений оргазма. Основной причинойнеэффективноститерапииэректильнойдисфункциипослепереходанасамостоятельное применение методов является неправильное их использование,что диктует необходимость четкого врачебного контроля (Раднаев Л.
Г., 2011).Вопросыпатогенеза,продолжительности,профилактикиилеченияэректильной дисфункции и недержания мочи после ВИФУ в настоящее времяпродолжают оставаться предметом изучения. Несомненно, что существуютсходные моменты в происхождении ЭД после радикальной простатэктомии, ТУРаденомы, а также ТУР с ВИФУ по поводу рака простаты.Таким образом, общность процессов восстановления, анатомическаяблизость и функциональное единство эректильной функции и удержания мочипослужили показанием к выполнению данного исследования.Характеристика пациентов, методов обследования и леченияВ работе представлены результаты обследования и лечения недержаниямочи у 189 (n=189) пациентов, из них 130 (68,8%) после позадилоннойнервосберегающей радикальной простатэктомии, 24(12,7%) после ТУР с ВИФУвыполненными в связи с раком простаты, а также 35(18,5%) пациентов снедержанием мочи после ТУР аденомы простаты.24Возраст больных составил 66,15±6,6 лет (диаграмма 1).Диаграмма 1Возраст пациентов с недержанием мочи (n=189)Возраст пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомиибыл статистически значимо меньше, чем у пациентов с недержанием мочи послеТУР и ТУР в комбинации с ВИФУ (р=0,001)1.1Применен критерий хи-квадрат25Продолжительность недержания мочи после оперативного лечения в общейгруппе составила 6,3 месяца (диаграмма 2).Диаграмма 2Продолжительность недержания мочи (n=189)Значимых различий в продолжительности недержания после операции дообращения не зависело от вида выполненной операции (р=0,644)22Применен критерий Крускалла-Уоллиса26У 176 (93,1%) пациентов послеоперационный период протекал безосложнений, у 11 (5,8%) диагностирован затек в зоне анастомоза приуретроцистографиивпослеоперационномпериоде,у1(0,5%)пациентарасхождение краев послеоперационной раны и у 1(0,5%) перфорация прямойкишки (диаграмма 3).Диаграмма 3Осложнения после оперативного лечения у больных с недержанием мочи (n=189)Отмечено значимо большее число осложнений после радикальнойпростатэктомии (р=0,05)3.К моменту обращения у 172 (91,0%) пациентов не было изменений ванализах мочи, а у 17(9,0%) выявлены воспалительные изменения.
Значимых3Применен критерий хи-квадрат27различийраспределениярезультатованализамочимеждугруппамивзависимости от выполненных операций не выявлено (р=0,477)4.У 13(6,9%) пациента был выявлен сахарный диабет 2 типа в стадиикомпенсации. Частота сахарного диабета 2 типа не имела статистически значимыхразличий в зависимости от вида оперативного лечения (р=0,155)5.В 1998 году Международным обществом удержания мочи (ICS) предложенаанкета опросник ICIQ-SF6 для обследования пациентов c недержанием мочи вдополнение к клиническому обследованию. Данная анкета имеет высокийуровень психометрической точности и применяется для оценки клиническихпроявлений недержания мочи отдельно и в сочетании с симптомами другихзаболеваний нижних мочевых путей (Avery K., 2001).Результаты исследований свидетельствуют о том, что анкета ICIQ-SFпозволяет установить предварительный диагноз недержания мочи, которыйсоответствуетрезультатамклиническогоифункциональногометодовобследования (Espuna-Pons M., 2007).Анкета является простым, кратким и удобным инструментом для оценкисимптомов недержания мочи и его влияния на качество жизни.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
