Диссертация (1139949), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Применение ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа тадалафила в сочетании стренировкой мышц таза повышает эффективность и уменьшает срокивосстановления эректильной функции и удержания мочи у больных послеРПЭ, ТУР, ТУР с ВИФУ;Связь диссертации с планом научных исследованийНазвание комплексной темы, в рамках которой выполняется исследование,номер государственной регистрации: «Новые технологии диагностики, лечения и14профилактики в уронефрологии и при проблемах репродуктивного здоровьячеловека», № 01201168523Публикации по теме исследованияПо теме диссертации опубликовано 5 работ, все 5 в журналах,рецензируемых ВАК РФ.Объем и структура диссертацииДиссертация построена по классическому типу и изложена на 130 страницахмашинописи, иллюстрирована 69 диаграммами, 3 рисунками, 1 таблица.Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы, включающего 117 источников.15Глава первая.
Литературный обзорПрогресс в понимании механизма действия сфинктера мочевого пузыря умужчин очевиден, однако, частота недержания мочи после простатэктомиисоставляет от 0,8 до 87%, стриктура пузырно-уретрального анастомоза - 1-20%, ачастота ЭД достигает 100% (Аполихин О. И., 2011) (Матвеев В. Б., 2009) (FicarraV., 2009) (Patient self-reporting questionnaire on urological morbidity and bother afterradical retropubic prostatectomy, 2002) (Алексеев Б. Я., 2002) (Прести Дж., 2005)(Burkhard F.C., 2006) (Коган М.И., 2006) (Безруков Е.А., 2008) (Оха У.К., 2009)(Fowler F.
J., 1993). Независимо от вида РПЭ через 3 месяца после операции увсех больных (100%) наблюдалась тяжелая эректильная дисфункция. После РПЭ ссохранением сосудисто-нервных пучков восстановление эректильной функциинаблюдается через 12 месяцев после операции у 23,5 % больных.Последствияинтраоперационнымудаленияпростатыповреждениемссеменнымикавернозныхнервовпузырькамиипредставленыэректильной дисфункцией, анэякуляцией и нарушениями оргазма, что приводит кснижению общей удовлетворенности сексуальной жизнью и ухудшению качестважизни (Раднаев Л.
Г., 2011). В последнее время, в связи с ростом онкологическойзаболеваемости, с улучшением диагностики отмечается увеличение числаотносительно молодых мужчин с диагнозом рака предстательной железы,которым показана операция - радикальная простатэктомия. РПЭ признаетсядостаточно сложным и инвазивным вмешательством, сопровождающимся рядомосложнений, неблагоприятно влияющих на качество жизни больных. Применениенервосберегающей техники во время радикальной простатэктомиипозволяетсохранить половую функцию у половины и более пациентов, но восстановлениеспонтанных эрекций происходит на протяжении 1-2 лет.Влияние РПЭ на сексуальную сферу не может рассматриваться только какэректильная дисфункция, важно учитывать все компоненты сексуальнойфункции, такой же позиции придерживается ряд авторов (Hollenbeck B.K., 2003 )(Le J.D., 2010 ).16Трансуретральная резекция – наиболее распространенная хирургическаяэндоскопическая операция в лечении гиперплазии простаты (Аляев Ю.Г., 2001 )(Цариченко Д.Г., 2000).
Также после трансуретральной резекции аденомыпростаты частота стрессового недержания мочи составляет до 26% (Ketabchi A.A.,2013 ). Частота эректильной дисфункции после ТУР аденомы составляет до 40%(Ахвледиани Н. Д., 2006) (Козлов С.А. , 1987) (Ефремов Е.А. , 2005).Имеющиеся сведения о генезе и факторах риска эректильной дисфункциипосле монополярных электрохирургических операций по поводу гиперплазияпредстательной железы крайне немногочисленны и противоречивы (АхвледианиН. Д., 2006).
Предполагаются нейрогенная, васкулогенная и психогенная природавозникающих расстройств эрекции. Отдельными авторами обсуждается вопрос отермической или механической травме сосудисто-нервных структур, проходящихпо капсуле предстательной железы.Тем не менее установлено, что биполярная ТУР гиперплазии простаты невызывает послеоперационных нарушений эрекции. Эректильная дисфункцияпосле монополярных трансуретральных операций по поводу гиперплазиипредстательной железы имеет преимущественно нейрогенную этиологию.Радикальнаяпростатэктомия-основнойметодлечениябольныхлокализованным раком простаты.
Уточнение анатомии простаты и модификацияоперацииспособствовалиснижениючислаосложненийиширокомураспространению простатэктомии (Walsh P.C., 2000). ВИФУ терапия наиболееэффективный, метод альтернативного лечения у больных с локализованной иместнораспространеннойформой(ТЗа)РПЖприотсутствииунихпротивопоказаний. Частота недержания мочи после ВИФУ составляет до 13%,эректильной дисфункции до 30,8% (Limani K., 2014).Благоприятные исходы операции не ограничиваются излечением от ракапредстательной железы, так как важно возвращение исходного качества жизни –восстановление удержания мочи и эректильной функции (Велиев Е.
И., 2011).Вуниверситетскихклиникахколичествобольных,применяющихдополнительные приспособления по причине неполного удержания мочи после17оперативного лечения, в том числе РПЭ, колеблется от 0,3 до 12,5%. При этомтолько 0,2-0,5% пациентов нуждаются в оперативном вмешательстве по созданиюмеханизма удержания мочи – имплантации искусственного сфинктера мочевогопузыря, парауретрального введения геля или петлевой пластике.Продолжительностьнедержаниямочипослеоперативноголечениязаболеваний простаты (аденомы и рака) варьирует в широких пределах.Значительный разброс частоты недержания мочи в послеоперационном периодеобусловлен отсутствием стандартизированного определения этого состояния,сроков оценки окончательного восстановления функции удержания мочи иметодов обследования (Велиев Е.
И., 2011).Тренировка мышц тазового дна относится к первой линии лечениянедержания мочи после простатэктомии, сохраняющейся в течение 12 месяцевпосле операции (Глыбочко П. В., 2012) (Аляев Ю. Г., 2011) (Демидко Ю. Л., 2010)(Павлов В. Н., 2009).Эффективность такого лечения сильно зависит от терпения пациента ивыраженности его мотивации (Hunter K.F., 2004) (Nahon I, 2006).Способность сознательно управлять мышцами тазового дна и тренироватьих позволяет не только увеличивать замыкательную способность сфинктерныхмеханизмов, но и подавлять непроизвольные сокращения детрузора. Природаэтого явления не вполне ясна. Возможно, сокращение поперечнополосатогосфинктера не только механически препятствует вытеканию мочи, но иодновременно рефлекторно тормозит сокращения детрузора, причем это касаетсякак произвольного, так и вызванного электростимуляцией напряжения сфинктера.Другое объяснение заключается в том, что перемещение мочи из мочевого пузыряв уретру является триггером (пусковым механизмом), запускающим сокращениедетрузора.Укреплениемышцтазовогоднапредупреждаеттакоепреждевременное перемещение мочи в мочеиспускательный канал (Крупин В.
Н.,2005) (Bulmer P., 2004).Отмечено, что с возрастом пациентов период восстановления функцииудержания мочи удлиняется (Wei J. T., 2000). Объяснением полученных данных18может служить тот факт, что с возрастом механизм функционирования сфинктерамочевого пузыря претерпевает изменения.
Так у молодых людей волокнапоперечнополосатого сфинктера толще, а в последующем они истончаются, чтовероятно обусловлено апоптозом клеток поперечнополосатых мышц (Strasser H.,1999).Эректильная дисфункция после операций на предстательной железе, как идругих случаях, многофакторное заболевание. Большое значение имеет состояниеэректильной функции до оперативного лечения. Обычно исходный уровеньопределяется при помощи валидных опросников перед операцией.
Вместе с тем,имеются данные, что под влиянием информации о наличии рака простаты исоответствующего обследования, сексуальная активность пациентов снижается(Turns D. , 2001 ) (Zisman A., 2001 ) (Salonia A., 2006 ) (Visser M.R., 2006). Приопределении исходного уровня сексуальной функции необходимо учесть, чтоинформация о подозрении на рак простаты и последующее обследованиевызывают существенное ухудшение сексуальной функции у 55% пациентов, чтоболее выражено у больных, имеющих менее 45 баллов по опроснику МИЭФ. Дляоценкиэректильнойфункциивпервые3месяцапослерадикальнойпростатэктомии наиболее информативно применение шкалы качества эрекции, ачерез 6 месяцев — как шкалы качества эрекции, так и опросника МИЭФ (РаднаевЛ. Г., 2011).Так и при лечении аденомы простаты в группу повышенного риска вотношении возникновения послеоперационных нарушений эрекции входят толькопациенты, подвергшиеся монополярным трансуретральным вмешательствам поповоду гиперплазии простаты, при исходных нарушениях эректильной функции,малых и средних объемах железы, применении высокомощных режимоввапоризации и коагуляции ткани, превышающих 200 и 40 Вт, соответственно, атак же больные, у которых возникли задние перфорации капсулы простаты впроекции прохождения кавернозных нервов.Вопрос о восстановлении эрекции может отсутствовать у пациентов,которые отмечали это состояние до радикальной простатэктомии.
Так из 1819пациентов, которым была выполнена так называемая «спасительная» радикальнаяпростатэктомия 8 отмечали выраженную эректильную дисфункцию (Lebdai S.,2015 ). Это наблюдение имеет подтверждение и в других исследованиях (TranS.N., 2015 ).
Поскольку эректильная функция – это процесс общения пары, тоотмечено снижение сексуального индекса у жен пациентов, перенесшихрадикальную простатэктомию. После радикальной простатэктомии это состояниеотметили все пациенты (Lebdai S., 2015 ). Из восемнадцати пациентов послерадикальной простатэктомии десять пациентов смогли добиться восстановленияэректильнойфункцииприпомощилекарственныхсредств.Посколькуэректильная функция – это процесс общения пары, то отмечено снижениесексуальногоиндексауженпациентов,перенесшихрадикальнуюпростатэктомию (Tran S.N., 2015 ). Отсюда вытекает еще один показатель –мотивация,актуальностьэректильнойфункциипослерадикальнойпростатэктомии.
Если пациент не мотивирован в восстановлении эректильнойфункции, то он не будет предъявлять соответствующие жалобы. Применениелечебных мероприятий, направленных на восстановление эрекции у этой группыпациентов не будет иметь ожидаемой эффективности.Равно как и после ТУР аденомы простаты применение мер предупрежденияэректильной дисфункции, обусловленной трансуретральными операциями поповоду гиперплазии предстательной железы, оправдано только при желаниипациента сохранить эрекцию.Объективная оценка исходного уровня сексуальной функции необходимадля корректного определения показаний к нервосберегающей РПЭ и точнойоценки послеоперационных функциональных результатов. Улучшение оценкисостояния эректильной функции и выявление нарушений оргазма необходимыдля выбора методов лечения (Раднаев Л. Г., 2011).Неизбежное повреждение нервных структур во время любого типаоперации вызывает изменения структур полового члена.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
