Диссертация (1139949), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Около 40% пациентов с недостаточностью внутреннегосфинктераимеютпризнакигиперактивностидетрузораилисниженнуюкомплаентность мочевого пузыря (или сочетание этих факторов) (Haab F., 1996).Сами по себе эти состояния не являются основными причинами развитиянедержания мочи в послеоперационном периоде, однако могут усиливатьклиническую симптоматику.Более 30% больных в возрасте старше 60 летимеют сопутствующиезаболевания, в связи с которыми невозможно проведение плановых операций,какой является РПЭ. Появление HIFU–абляции (High Intensity Focused Ultrasound —высокойинтенсивностифокусированныйультразвук—ВИФУ)—новогомалоинвазивного метода лечения рака предстательной железы — оказалось весьмасвоевременным и востребованным (Крупинов Г.
Е., 2010).Вместе с тем, полная ЭД после ВИФУ-абляции развилась у 31,1%пациентов (n-79), однако, следует отметить, что у половины этих больных степеньвыраженности её уменьшалась пропорционально времени послеоперационногопериода (Крупинов Г.
Е., 2010).8ВИФУтерапия(ТУРсВИФУ)наиболееэффективныйметодальтернативного лечения больных с локализованной и местнораспространеннойформой (ТЗа) рака предстательной железы (РПЖ), при отсутствии у нихпротивопоказаний. Частота недержания мочи после ТУР с ВИФУ составляет до13%, эректильной дисфункции до 30,8% (Limani K., 2014).Трансуретральнаярезекция(ТУР)–наиболеераспространеннаяхирургическая эндоскопическая операция в лечении гиперплазии простаты(Аляев Ю.Г., 2001 ) (Цариченко Д.Г., 2000).
Также после трансуретральнойрезекции аденомы простаты частота стрессового недержания мочи составляет до26% (Ketabchi A.A., 2013 ) . Частота эректильной дисфункции (ЭД) после ТУРаденомы составляет до 40% (Ахвледиани Н. Д., 2006) (Козлов С.А. , 1987)(Ефремов Е.А. , 2005).Так же известно, что около 20-40% мужчин, страдающих ДГПЖ,подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу этогозаболевания.
В течение последних десятилетий стандартом оперативного лечениябольных ДГПЖ остается трансуретральная резекция простаты (ТУР) (Oelke M.,2013 ). Вместе с тем, обладая высокой клинической эффективностью у больных,страдающих ДГПЖ ТУР простаты имеет целый ряд осложнений (Oelke M., 2013 ).Одним из таких осложнений является ЭД. В настоящее время считаетсядоказанным, что в 4-40% случаев у пациентов, перенесших ТУР простаты поповоду ее гиперплазии, развивается ЭД той или иной степени выраженности(Favilla V., 2013 ).Термин эректильной дисфункции широко используется для обозначенияпостоянной или периодической неспособности достижения и/или поддержанияэрекции достаточной для проведения полового акта (von Bodman C., 2011 ).Развитие методов диагностики и лечения, фундаментальные исследования вфизиологии, фармакологии и других дисциплинах позволило приблизиться кпониманию механизма эрекции и его нарушений.
В момент адекватнойсексуальнойстимуляциипроисходитрелаксациягладкоймускулатурыкавернозных тел. Одновременно из пресинаптических окончаний выделяется9окись азота и происходит увеличение кровенаполнения кавернозных тел, за счетувеличения которых вены кавернозных тел прижимаются к белочной оболочке,что приводит к прекращению венозного оттока и достижению эрекции,достаточной для осуществления пенетрации.Внастоящеевремясчитается,чтоокисьазота,выделяемаянехолинергическими и неадренергическими нервными окончаниями, синтезкоторой которого происходит в результате действия нейрональной NO-синтазы,играет ключевую роль в «запуске» эрекции полового члена (Hurt K.J., 2012 ).ФизиологическимантагонистомNOявляетсявазоконстриктор,дающийпротивовоспалительный, митогенный и профибротический эффект, эндотелин-1(Hedlund P., 1995 ).
Есть еще интересный аспект в физиологии эрекции. Мышцытазового дна играют значительную роль в формировании последней. Сокращенияischiocavernosusm.иm.bulbocavernosusформируютувеличениеинтракавернозного давления и обуславливают уровень тумесценции половогочлена. M.bulbocavernosus осуществляет компрессию глубокой дорзальной веныполового члена, чтобы предотвратить отток крови из кавернозных тел (Dorey G.,2005 ).Имеющиеся сведения о патогенезе ЭД после операций на простатемногообразны, а подчас и противоречивы. Предполагаются васкулогенная,нейрогенная и психогенная природа возникающих расстройств эрекции.Отдельными авторами обсуждается вопрос о термической или механическойтравме сосудисто-нервных структур, проходящих по капсуле предстательнойжелезы. Таким образом, до настоящего времени истинные причины иоптимальные способы диагностики послеоперационных нарушений эрекции неустановлены, что связано со значительными методологическими дефектамипроведенных исследований (Vale J., 2000).Благоприятные исходы операции не ограничиваются излечением от ракапредстательной железы, устранением симптомов нижних мочевых путей,созданием условия для предотвращения прогрессирования рака простаты.
Важно10возвращение исходного качества жизни – восстановление удержания мочи иэректильной функции, если это необходимо пациенту.C целью ускорения восстановления эректильной функции у пациентов,перенесшихрадикальнуюпростатэктомиюобнадеживающиерезультатыпоказывает ежедневное применение ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа впослеоперационном периоде по данным мультицентровых, рандомизированных,слепых, плацебо-контролируемых исследований (Stolzenburg J.U., 2015 )(Moncada I., 2014 ). Отмечен значимый эффект восстановления в группе,принимавших фармпрепарат по сравнению с группой, которая его не принимала(Natali A., 2015 ).Еще одним фактором, определяющим назначение последнего у больных снедержаниеммочиявляетсяпоказаниекназначениюингибиторовфосфодиэстеразы-5 с целью лечения детрузорной гиперактивности (Thuroff J.
W.,2010).Описано исследование по диагностике, профилактике и лечению ЭД послеТУР предстательной железы и делается весомое предложение, как примерпрактической значимости, купирования расстройства одним из ингибиторовФДЭ-5.И все же, нерешенными остаются наиболее значимые вопросы, касающиесянабора эффективных действий по лечения ЭД, возникающей вследствиеупомянутых лечебных вмешательств.Наличие большого процента осложнений в виде ЭД после активныхлечебных манипуляций на предстательной железе и отсутствие достаточныхсведений по вышеуказанным проблемам явилось основанием для собственногоисследования.Цель исследованияУлучшить результаты лечения и реабилитации больных с эректильнойдисфункцией после операций на предстательной железе11Задачи исследования1.
Уточнить распространенность ЭД и потребность восстановления ЭФу больных после операций на предстательной железе2. Уточнить информативность диагностических методов обследования ввыявлении ЭД и информативность проводимой терапии ЭД послеопераций на предстательной железе3. Оценить результаты тренировки мышц тазового дна у больных с ЭДпосле операций на предстательной железе.4. Определитьэффективностьпримененияфармакологическихпрепаратов в сочетании с тренировкой мышц тазового дна вреабилитации ЭФ после операций на предстательной железе.Научная новизна1.
Уточнена распространенность ЭД и потребность восстановления ЭФу больных после операций на предстательной железе.2. Уточнена информативность диагностических методов обследования ввыявлении ЭД и подход в оценке результатов лечения ЭД послеопераций на предстательной железе.3.
Определенаэффективностьпримененияфармакологическихпрепаратов – ингибиторов ФДЭ-5, инъекций простагландина Е1 впослеоперационном периоде в сочетании с тренировкой мышцтазового дна для реабилитации ЭФ после операций на предстательнойжелезе.4. Произведен анализ результатов тренировки мышц тазового дна убольных с ЭД после операций на предстательной железе.5. Разработаны критерии перспективы восстановления ЭФ.12Практическая значимость1. Диссертация представляет актуальную научно-практическую работу,посвященнуюисследованиюреабилитациирадикальнойпростатэктомии,выполненнойпациентовпопослеповодурака,трансуретральной резекции простаты по поводу аденомы, а такжетрансуретральной резекции и высокоинтенсивной абляции простаты поповоду рака.2.
Разработанивнедренвпрактикупрогностическиефакторывосстановления удержания мочи - состояние эректильной функции дооперации и ее актуальность в послеоперационном периоде.3. Проведена сравнительная оценка сроков восстановления удержаниямочи у пациентов после РПЭ, ТУР, ТУР с ВИФУ с применениемингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.4. Определенапрактическаяценностьпримененияингибиторовфосфодиэстеразы 5 типа вместе с тренировкой мышц таза у пациентовс недержанием мочи и эректильной дисфункцией после РПЭ, ТУР, ТУРс ВИФУ.Реализация результатов работыРезультаты проведенного исследования применяются в практическойработе клиники урологии УКБ №2 Первого МГМУ имени И.М.
Сеченова.Данные, полученные в ходе исследования, применяются в обучении студентов,интернов, ординаторов и слушателей курса повышения квалификации.Апробация результатов исследованияОсновные положения диссертационной работы доложены и обсуждены наХII, ХIII, ХIV Конгрессах Российского Общества Урологов в 2012, 2013 и 201413годах соответственно. А так же, на VII Международном Конгрессе порепродуктивной медицине в 2013 году.Апробация диссертации состоялась 26 июня 2015 года на совместнойнаучно-практической конференции кафедры урологии Первого МГМУ им.
И. М.Сеченова, клиники урологии УКБ № 2 и НИИ Уронефрологии и репродуктивногоздоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Диссертациярекомендована к защите.Основные положения, выносимые на защиту1. Актуальность продолжения эректильной функции после РПЭ по поводурака, ТУР простаты по поводу аденомы, а также ТУР и ВИФУ по поводурака простаты значимо снижается.2. Состояние эректильной функции перед РПЭ, ТУР, ТУР и ВИФУ значимыйпрогностический фактор восстановления удержания мочи на фонетренировки мышц таза;3. Актуальность восстановления эректильной функции после РПЭ, ТУР, ТУРи ВИФУ значимый прогностический фактор восстановления удержаниямочи на фоне тренировки мышц тазового дна;4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
