Диссертация (1139946), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Глезер предлагает следующий алгоритм лечения стабильнойстенокардии [204].1.Назначатьпрепаратыиликомбинациипрепаратов,которыеприводят к нормализации ЧСС и АД. Среди них, в первую очередь, речь идет обета-адреноблокаторах, антагонистах кальция недигидропиридинового ряда,ивабрадине.2. При достижении желаемых уровней АД и ЧСС, но недостаточномантиангинальномэффектеметаболическогорядаследует(например,ктерапиитриметазидин).добавитьВпрепаратыисследованииПАРАЛЛЕЛЬ (2007 год) было показано, что комбинация бета-блокаторов сПредукталом МВ приводит к более выраженному антиангинальному эффекту,24чем их комбинация с нитратами. Особенно у больных пожилого возраста,страдающих сахарным диабетом.3.Добавлениенитратовпролонгированногодействияследуетрассматривать как третий шаг терапии.4.Принедостаточномэффектеследуетрассмотретьвопросохирургическом лечении больного.Этот алгоритм соответствует последним рекомендациям Европейскогообщества кардиологов [(2013 ЕSC Guidelines on Management of Stable CoronaryArtery Disease), где в первую линию лечения включены бета-блокаторы и/илиантагонисты кальция для контроля сердечного ритма и симптомов стенокардии.Для второй линии лечения рекомендуется добавить пролонгированныенитраты, или ивабрадин, или никорандил, или ранолазин в зависимости отчастоты сердечного ритма, АД и толерантности к препаратам.
Также для второйлинии лечения может быть рассмотрен триметазидин.За последние 2000-10 гг. годы в России значительно улучшилось оказаниемедицинской помощи при ИБС: введение стандартов оказания медицинскойпомощинаполиклиническомистационарномэтапах,проведениятромболитической терапии на догоспитальном этапе, срочная ангиопластикакоронарных артерий со стентированием, АКШ, но вместе с тем высокаязаболеваемостьисмертностьсвидетельствуютотом,чтоотсердечно-сосудистыхпотребностьвэтомвидезаболеванийпомощинеудовлетворяется. Предстоит уточнить, какие резервы вторичной профилактикиИБСможноиспользоватьдлясниженияосложненийилетальности,оптимизации качества жизни и предотвращения серьезных коронарных событий.Одним из главных факторов во вторичной профилактике ИБС являетсяприверженность больных к лечению и изменению образа жизни.
ИБС и, вчастности, стабильная стенокардия, сопровождается значительным снижениемкачества жизни больных, что неизбежно влияет и на приверженность этихбольных к назначенной терапии вследствие забывчивости, негативизма,депрессии и т.д. В то же время больные стабильной стенокардией, включая уже25перенесший ИМ, составляют самую многочисленную группу среди больныхИБС. Это объясняет интерес практических врачей к вопросам правильноговедения таких больныхсовременномарсеналеи выбору оптимальных методов лечения.кардиологовимеетсятригруппыВбазисныхантиангинальных лекарственных средств: нитропрепараты, БАБ и антагонистыкальция, объективно влияющих на качество жизни больных ИБС.
Однаковлияние на продолжительность жизни больных доказано только у БАБ иверапамила, к применению которых, к сожалению,имеется целый рядпротивопоказаний [61].Традиционнодляустраненияиуменьшениячастотыприступовстенокардии больные ИБС широко используются различные нитропрепараты[37].Онииздавнаприменяютсявклиническойпрактике,повышаюттолерантность к физической нагрузке, увеличивают время до появленияприступа стенокардии и уменьшают выраженность депрессии сегмента ST наЭКГ при выполнении нагрузочных тестов [62, 81]. Однако нитраты обладают идовольно широким спектром побочных эффектов, наиболее частыми из которыхявляется появление так называемых «нитратных» головных болей.Другой причиной, лимитирующей назначение нитратов у больных состабильной стенокардией, является развитие толерантности к ним.
Степеньразвития привыкания в значительной мере варьирует у разных больных, причемнеизвестно, какие именно индивидуальные особенности влияют на развитиеэтого явления. Тем не менее, показано, что при регулярном назначенииизосорбида динитрата в дозе 10-20 мг 4 раза в сутки в течение 1 месяца полнаяпотеря эффекта наступает у 10-15% больныхсо стабильной стенокардиейнапряжения [81].Кроме того, при назначении нитратов следует помнить о наличиипротивопоказаний к ним. Эти препараты следует назначать с осторожностьюбольным ИБС с пониженным АД.
Нитраты могут увеличить степень обструкцииу больных с гипертрофической кардиомиопатией, степень регургитации пригемодинамически значимом пролапсе митрального клапана.26Вданномаспектевозможностьпримененияновыхпрепаратов,обладающих антиангинальной активностью, представляется весьма актуальной.В последние годы значительный интерес вызывает изучение эффективностипрепаратов новой, достаточно перспективной группы модуляторов (активаторов)калиевых каналов, наиболее известным представителем которых являетсяникорандил.
Лекарственное вещество синтезировано в Японии в 1979 г. Похимической структуре никорандил — N-[2-гидроксиэтил]-никотинамида-нитратидроксиэтил]-никотинамид-нитрат.Это диктует необходимость дальнейшего поиска и совершенствованияантиангинальной терапии. В клинических исследованиях была доказанаантиангинальная и кардиопротективная эффективность никорандила, чтообусловливаетегосущественныепреимуществапереддругимиантиангинальными средствами [157].1.4. Особенности фармакотерапии в коррекции эндотелиальнойдисфункцииУстановлено, что положительный эффект на функцию сосудистогоэндотелия оказывают целый ряд лекарственных препаратов: полиненасыщенныежирные кислоты, антиоксиданты, витамины, L–аргинин и другие.1.
Донаторы оксида азота.Известно, что оксид азота в организме человека синтезируется изаминокислоты L–аргинина под влиянием ферментов NO-синтаз (NOS).Эта незаменимая аминокислота является субстратом для синтеза NO [147]. Поданным V. Bai еt аl. (2009) применение L–аргинина оказывает положительныйэффект на функцию сосудистого эндотелия, улучшает эндотелийзависимуювазодилатацию, как у пациентов с высоким риском кардиоваскулярныхзаболеваний, так и у здоровых без ФР.27Какутверждаютисследователи,L-аргининможноприменятьвкомплексной терапии ХСН с целью повышения толерантности к физическойнагрузке [20, 36]. Благодаря увеличению выработки NO, L-аргинин можетиспользоваться для профилактики атеросклероза, улучшения реологическихсвойств крови, как антиагрегантное средство и для повышения толерантности кфизической нагрузке.Кроме того, L -аргинин способствует выведению из организма аммиака засчет участия в орнитиновом цикле синтеза мочевины, поэтому можетиспользоваться при сопутствующей патологии печени [45].
L -аргинин - один изсамыхэффективныхстимуляторовпродукциисоматотропногогормонагипофиза (гормона роста), способствует улучшению настроения, делает человекаболее активным, инициативным и выносливым.2. Нитропрепараты.Нитраты компенсируют дефицит эндогенного NO, что позволяет внекотороймеренивелироватьдисбалансмеждувазоконстрикторамиивазодилататорами, наблюдаемый при эндотелиальной недостаточности [20].Однако, как заместительная субстанция, нитропрепараты не стимулируют, аподавляют функцию эндотелия (это хорошо известно на примере любыхзаместительных препаратов).
Также способствуют образованию пероксинитрита,который вызывает повреждение ДНК и мутации. В высоких концентрацияхпероксинитриточеньтоксичен:индуцируетапоптоз,нарушаетфункционирование системы простациклинсинтетазы, индуцирует окислениелипопротеидов низкой плотности, ингибирует активность эндотелиальной NO –синтетазы [109].Длительный прием нитратсодержащих препаратов и связанная с этимстабильная вазодилатация по механизму обратной связи может стимулироватьнейрогуморальную активность ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) исимпатоадреналовой систем, что крайне нежелательно для пациентов с сердечно– сосудистыми заболеваниями.
Кроме того, длительный прием нитропрепаратовистощает запас SH-групп, за счет которых реализуется эффект NO, и может28блокировать работу этой системы, тем самым обеспечивается развитиетолерантности к ним.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ)Наиболее широко изучено влияние на функцию эндотелия ингибиторовАПФ. Огромное значение эндотелия в развитии сердечно - сосудистыхзаболеваний вытекает из того, что основная часть АПФ расположена намембране эндотелиальных клеток.
90% всего объема РААС приходится наорганы и ткани (10% - на плазму), поэтому гиперактивация РААС являетсянепременным условием эндотелиальной дисфункции.Один из реальных путей воздействия на эндотелиальную дисфункциюсвязан с восстановлением нарушенного у больных с сердечно - сосудистымизаболеваниями метаболизма брадикинина. Блокада тканевой (эндотелиальной)АПФ, которая может быть достигнута с применением ингибиторы АПФ,приводит не только к уменьшению синтеза ангиотензина II, но и замедлениюдеградации брадикинина. Причем наибольший "успех" в этом направленииимеют те ингибиторы АПФ, которые обладают наибольшей афинностью ктканевой (эндотелиальной) РААС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
