Диссертация (1139946), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Улучшение показателей функцииэндотелия под влиянием терапии никорандилом соотносится с результатамисравнительной оценки антиангинальной и антиишемической эффективностиникорандила, ИСДН и И5МН в отношении стенокардического синдрома идинамики толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ-теста.Возможности коррекции функции эндотелия никорандилом, ИСДН иИ5МН также оценивалось и по влиянию на НЭВД по данным допплерометрииплечевой артерии в пробе с НГ.
Лечение ИСДН и ИСМН приводило к снижениювлияния НГ на НЭВД. Так, через 12 недель лечения прирост ДПА после пробы сНГ в группе ИСДН составил 11,62±1,25% (р<0,05), а в группе ИСМН12,91±2,05% (р<0,05). Через 24 недели лечения прирост ДПА после пробы с НГ вгруппе ИСДН и ИСМН снизился и составил 9,92±2,15%, и 12,53±1,98,соответственно. Снижение эффективности нитропрепаратов в коррекции ЭД вданном случае объясняется, снижением чувствительности эндотелиальныхклетокквнешнемустимулятору,которымявлялсяоксидазотавнитропрепаратах.
Никорандил, не являясь в чистом виде донатором оксидаазота, а действуя опосредованно, через АТФ-зависимые К+-каналы, лишен146возможности вызвать привыкание к своему ваодилатирующему действию.Указанная особенность нашла подтверждение и в результатах пробы с НГ пооценкеНЭВД.Такимобразом,выявленозначительноепреимуществоникорандила перед традиционными нитропрепаратами во влиянии, как на ЭЗВД,так и НЭВД у больных ИБС со стабильной стенокардией и СД2.ЗАКЛЮЧЕНИЕНа протяжении последних десятилетий, несмотря на чрезвычайные успехив развитии медицинской наки и практики, ССЗ продолжают заниматьлидирующие позиции в структуре смертности населения во всем мире.
При этомИБС является ведущей причиной смертности среди всех болезней органовкровообращения. Оптимизация фармакотерапии больных ИБС является попрежнему чрезвычайно актуальной, поскольку направлена как на прогноз, так ина проявления заболевания.Настоящее исследование показало, что значительная часть пациентовамбулаторного звена здравоохранения, страдающих ИБС, имеют стабильноетечение стенокардии напряжения, предствленной преимущественно II и III ФК.Значительная часть этих пациентов (более 50%), несмотря на адекватнуюбазисную терапию антиагрегантами, БАБ, статинами и ингибиторами АПФ, темне менее, имеет стенокардические боли и нуждается в дополнительнойантиангинальнойтерапии.антиангинальнаятерапияВреальнойпредставленаклиническойвосновномпрактикеэтатрадиционныминитропрепаратами (ИСДН и И5МН), а также незначительная часть больныхполучает никорандил, ранолазин, триметазидин и ивабрадин.Проведенное сравнительное исследование продемонстрировало высокуюантиангинальнуюэффективностьитрадиционныхнитропрепаратов,и147никорандила через 12 недель лечения: отмечено значительное снижениеколичества приступов стенокардии в неделю, потребности в НГ и среднего ФКстенокардии.
Однако при продолжении лечения до 24 недель дальнейшийприрост антиангинальной эффективности выявлен только у никорандила. Прииспользовании ИСДН отмечено даже некоторое снижение антиангинальнойэффективности, тогда как влияние И5МН на стенокардический синдром неизменилось.Аналогичные изменения были выявлены и при проведении теста сдозированной физической нагрузкой. Прирост толерантности к физическойнагрузке был выявлен во всех группах лечения через первые 12 недель терапии.Однако через 24 недели лечения в грппе ИСДН результаты выполнения ПДФНоказались несколько хуже, чем через 12 недель, в группе И5МН приростатлерантности к физической нагрузке от 12-ой к 24-ой неделе выявлено не было.В противоположность этому в группе никорандила через24 недели лечениябыло выявлено дополнтельное увеличение толерантности к физическимнагрузкам, что соотносилось с результатами анализа стенокардическогосиндрома под влиянием леченя указанными препаратами.Таким образом, никорандил не демонстрировал развитие привыкания клечению при проведении длительносй терапии, что было отмечено у ИСДН, и вменьшей степени у И5МН.Результатыпроведенногоисследованиятакжепрдемонстрироваливысокую антиишемическую эффективность никорандила, превосходящуютаковую у ИСДН и И5МН, в отношении влияния на эпизоды болевой ибезболевой ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.Проведение дуплексного сканирования плечевой артерии с определениемее диаметра в покое и последующей оценкой прироста этого диаметра в фазу РГпосле окклюзии, а также после пробы с использованием 500 мкг НГ позволилооценить функцию эндотелия у больных ИБС.
Согласно проведеннымисследованиям нарушение функци эндотеля сосудов было выявляено у 78,6%больных стабильной стенокардией напряжения II-III ФК. При дальнейшей148оценке полученных результатов была выявлена обратная зависимость междудлительностью ИБС и тяжестью стенокардии и приростом ДПА в фазу РГ.Именно этот показатель (прирост < 10%) расценивается, как признак ЭД. Такимобразом, оказалось, что чем больше продолжительность ИБС и выше ФКстенокардии, тем меньше прирост ДПА в фазу РГ, т.е.
тем выраженнеедисфнкция эндотелия.Потенциально и нитропрепараты и никорандил, являясь по сутидонаторами оксида азота, могут оказывать влияние на функцию эндотелия, что ибыло продемонстрировано в исследовании: через 12 недель лечения во всехгруппах лечение выявленио увеличение прироста ДПА в фазу РГ и после пробыс НГ. Однако, через 24 недели лечения только никорандил продемонстрировалпрогрессивное улучшение функции эндотелия при оценке как ЗЭВД, так иНЭВД. В то же самое время ИСДН и, в меньшей степени, И5МН свое эндотелиймодулирующее влияние снижали, демонстрируя тем самым развитие эффектапривыкания к лечению.В группе больных ИБС с сопутстсвующим СД2 нами были выявленыболее тяжелые проявления стенокардии (средний ФК стенокардии, среднееколичество приступов в неделю, толерантность к физической наргузке привыполнении ВЭМ-теста) и более выряженные явления ЭД по данным пробы сРГ. Крооме того, выявлено большее число эпизодов безболевой ишемиимиокарда в сравнении с пациентами без диабета.Дополнительный набор пациентов с ИБС и СД2 в исследование позволилнам провести сравнительную оценку нитропрепаратов и никорандила именно убольныхсподобнойкоморбиднойпатологией.Анализпроведеннойфармакотерапии и оценка динамики стенокардического синдрома, результатовпробы с ДФН, пробы с РГ позволила сделать вывод о том, что у больных ИБС ссопутствующим СД2 активатор калиевых каналов никорандил являетсяя высокоэффективнымантиангинальным,антиишемическимиэндотелий-модулирующим препаратом, имеющим преимущество перед традиционныминитропрепаратами.Примечательно,чтосахароснижающаятерапия,149включаюшая, в том числе, и препараты сульфонилмочевины, не приводит кснижению эффективности никорнадила.По результатам проведенного исследования установлено, что больныеИБС и стенокардией напряжения II-III ФК имеют значительное снижениекачество жизни за счет физического и психологического компонентов здоровья.Результатыникорандилаопросниковипокачествутрадиционныхжизнипоказали,нитропрепаратовчтопримнениедостоверноулучшаютпоказатели качества жизни.
Однако, данное влияние более выражено прииспользовании никорандила, т.к. он, оказывая больший антиангинальныйэффект, существеннее улучшает физический компонент качества жизни,повышая при этом и психологический компонент.Такимобразом,результатыпроведенногоисследованияпродемонстрировали преимущество активатора калиевых каналов никорандилаперед традиционными нитропрепаратами (ИСДН и И5МН) в коррекциикоронарногорезерваиэндотелиальнойдисфункцииприпроведениидолгосрочной терапии до 24 недель у больных ИБС и стабильной стенокардиейнапряжения II-III ФК. При использовании никорандила не отмечено развитияпривыкания и снижения эффективности при длительной терапии.Особоезначение никорандил имеет у больных ИБС с СД2, эффективно оказываяантиангинальное, антишемическое и эндотелий-модулирующее действие, неснжая своей эффективности на фоне пероральной сахароснижающей терапии.150ВЫВОДЫ1.Анализ записей 1206 амбулаторных медицинских карт больныхстабильной ИБС выявил в условиях городской поликлиники высокую частотудополнительного назначения к бета-адреноблокаторамантиангинальных/антиишемических ЛС: антагонисты кальция (дигидропиридинового ряда) 54,5%, нитраты -50,2% (ИСДН -29,6%, И5МН – 20,6%), ивабрадин -2,0%,никорандил – 2,5%.2.Сравнительныйанализизмененийкардиогемодинамическихпараметров у больных стабильной ИБС под влиянием 12 недель леченияникорандилом, ИСДН и И5МН показал, что уменьшение частоты приступовстенокардии в неделю и продолжительности суточной ишемии миокарда поданным ХМ ЭКГ, повышение максимальной мощности и общего временинагрузки при выполнении ВЭМ-теста было сравнимо одинаковым.
Через 24неделилечениявгруппебольных,получавшихникорандил,отмечендополнительный прирост толерантности к физической нагрузке (среднейпродолжительности нагрузки на 62,6%, р<0,01; увеличение продолжительностинагрузки более 120 секу 81,4% больных, р<0,01) при сохранении этихпараметров в группе И5МН и недостоверном снижении в группе ИCДН,достигнутых к 12 неделе терапии.3.Активатор калиевых каналов никорандил, оказывая влияние наишемическое прекондиционирование миокарда, повышает ишемический порог убольных ИБС с СД2, что подтверждается результатом выполнения проб с ДФН:прирост продолжительности нагрузки до появления приступа стенокардии илидепрессии сегмента ST к 12-ой неделе лечения в группах никорандила, ИСДН иИ5МН составил 45,2% (p<0,05), 46,7% (p<0,05) и 43,0% (p<0,05); к 24-ой неделелечения выраженный прирост выявлен только в группе никорандила – 61,7%(p<0,01), в группе ИСДН выявлено снижение показателей по сравнению сисходными – прирост на 42,3% (p<0,05) и в группе И5МН -практически151отсутствие динамики по сравнению с с показателями до лечения – прирост до44,4% (p<0,05).4.Прирост диаметра плечевой артерии в фазу реактивной гиперемиименее 10% исходно отмечался у 78,6% больных стабильной ИБС: выявленаобратная корреляционная связь между степенью выраженности дисфункцииэндотелия (прирост ДПА в фазу РГ), ФК стенокардии (r=-0,63, p<0,05) идлительностью заболевания (r=-0,59, p<0,05).5.При острой пробе с 500 мг нитроглицерина сублингвально отмеченоувеличение ДПА на 15,9 в группе ИСДН (р<0,05), на 14,4% – в группе И5МН(p<0,05); на 15,7% (p<0,05) – в группе никорандила.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
