Диссертация (1139946), страница 21
Текст из файла (страница 21)
в 1992 г.Суть опросника заключается в проведнии оценку КЖ пациентовсо стено-кардией по следующим 5 шкалам: PL (Physical Limitation —шкала ограниченийфизических нагрузок), AS (Angina Stability — шкала стабильности стенокардии),AF (Angina Frequency —шкала частоты приступов TS (Treatment Satisfaction —шкала удовлетворенности лечением), DP (Disease Perception — шкала отношения134к болезни).
Качество жизни по всем 5 шкалам опросника SAQ измеряют впроцентах: чем больше значение, тем выше КЖ. Результаты исходногозаполнения в трех исследуемых группах были сопоставимы. При болеедетальном анализе было выявлено, что наименьшие показатели во всех группахбыли в шкалах удовлетворенности лечением (TS) и отношения к болезни (DF).То есть в показателях, которые отражают психологический компонент здоровья.После 24-х недель терапии достоверно улучшились показатели КЖ повсем 5 шкалам. Так, по шкале ограничения физической нагрузки (PL) приростпоказателей КЖ в группе никорандила составил 62,7%, в группе ИСДН - 55%, вгруппе И5МН - 58,4% (без достоверных межгрупповых различий). Подобнаядинамика наблюдалась во всех группах по шкалам удовлетворенности лечением(TS) и отношения к болезни (DS).
Прирост показателей КЖ по шкалеограничения физической нагрузки (AS) и шкале стабильности приступов (AF) вгруппе 1 составил 68,5% и 57,8%, соответственно, и был достоверно выше, чем вгруппе 2 ( 51,4%, 41,8% ) и в группе 3 ( 52,7% ,44,7%) (p<0,05 во всех случаях).Опросник GHQ28 включает 4 шкалы: соматические симптомы, тревогу ибессонницу, социальную дисфункцию и депрессию. С помощью этого опросникамыпланировалиоценитьпсихологическоеблагополучияисследуемыхпациентов. Изначально данных трех групп были сопоставимы между собой.Пациенты показали высокие баллы по всем 4 шкалам. Наивысшие показателибыли отмечены по шкалам соматизации и социальной дисфункции.
В 1 группесоставляли 11,8 и 13,2 баллов, в группе 2 - 12,1 и 13,5 баллов, в 3 группе 12,7и 13,8 баллов соответственно. После 24 недель терапии во всех группах больныхотмеченостатистическизначимоеулучшениепоказателей.Выявленомаксимальное снижение уровня соматизации (улучшение) на 41,5% в группе 1 всравнении с двумя другими группами (на 19,8% в группе 2 и на 22,8% в группе3) при достоверном межгрупповом различии (p<0,05).Полученные результаты показалинам, что пациенты, страдающиестенокардией напряжения II-III ФК, имеют значительное снижение физическогои психологического компонентов качества жизни.
Использование никорандила,135ИСДН и И5МНдля лечения таких пациентовоказывает достоверноеположительное влияние на показатели КЖ. Терапия активатором калиевыхканалов никорандилом имеет преимущества перед нитропрепаратами, показываялучший эффект на физический компонент здоровья, что, как следствие,отражается на психологическом компоненте.Оценка безопасности терапии никорандилом в сравнении с ИСДН и И5МНбыла одним из важнейших моментов исследования. Критериями оценки былконтроль ЭКГ, лабораторных анализов до начала терапии и после 24 недельлечения.
Также проводиласьоценка переносимости леченияна основаниирегистрации побочных действий, степени их выраженности и временивозникновения от момента начала активного лечения.Анализ всех критериев показал, что терапия никорандилом, ИСДН и И5МНэффективна и безопасна. За время лечения исследуемыми препаратами незарегистрировано отрицательной динамики ЭКГ. Показатели биохимическогоанализа крови до начала исследования сопоставимы. Данные общего анализамочи до и после исследования – без значимой динамики.переносимость отмечена у 34 пациентов (79,1%)Очень хорошаягруппы никорандила , 25пациентов (61%) группы ИСДН и у 27 пациентов (64,3%) группы И5МН;хорошая переносимость была у 9 пациентов (20,9%) группы никорандила, у 14пациентов (34,1%) группы ИСДН и у 14 пациентов (33,3%).
Удовлетворительнойпереносимость была у 2-х пациентов (5%) группы ИСДН и у 1 пациента (2,4%),где было необходимо снизить дозу препаратов, так как пациентов беспокоилаголовная боль. При снижении дозыпобочный эффект исчезал. Отменыпрепаратов во всех группах не потребовалось. Основным побочным эффектом вовсех группах была головная боль. Реже данных побочных эффект встречался вгруппе никорандила (9,3%). Для групп ИСДН и И5МН данный показатель былвыше и составил 24,4% и 26,2% соответственно.
Чаще всего головная больпроходила самостоятельно. Но 2 пациентам, принимающим ИСДН ипациенту, принимающему И5МН,1понадобилась корректировка дозы для136устраненияпобочногоэффекта.Остальныепобочныеэффектыбылинепродолжительными и проходили самостоятельно.Таким образом, активатор калиевых каналов никорандил при выраженнойантиангинальной и антиишемической эффективности обладает лучшей, чемнитропрепараты переносимостью.При планировании настоящего исследования не предполагалось проводитьотдельногоизучениявозможностейкоррекциикоронарногорезерваиэндотелиальной дисфункции у больных ИБС и СД2.
Однако при анализе всехвключенных в исследование пациентов была выявлена значительная частьбольных, страдающих СД2 (19,8%).По данным последних эпидемиологических исследований, проведенных вомногих странах, численность пациентов с СД в течение последнего десятилетияповсеместно увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2015 года достигла 415млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации(IDF) к 2040 году СД будет страдать 642 млн. человек [27].
В РоссийскойФедерации, как и во всем мире, отмечается значительный рост заболеваемостиСД. Согласно данным федерального регистра СД в РФ к началу 2017г. надиспансерном учете состояло 4.35 млн. человек (3,0% населения), из них: 92% (4млн.) - СД 2 типа, 6% (255 тыс.) - СД 1 типа и 2% (75 тыс.) - другие типы СД.Однако эти данные, к сожалению, не отражают истинное количество больных,поскольку учитывают только официально выявленные и зарегистрированныеслучаи заболевания.Результаты российского эпидемиологического исследования NATIONподтверждают, что реально диагностируется лишь 50% всех случаев СД 2 типа.Таким образом, истинное число больных СД в РФ не менее 8-9 млн.
человек(около 6% населения) [27]. Помимо этого, в течение последних десятилетийодной из наиболее значимых проблем мирового здравоохранения являетсявысокая частота ССЗ у больных СД2. Именно кардиоваскулярные осложнениясегодня рассматриваются в качестве ведущей причины смертности больныхСД2.137Указанноеобстоятельствопослужилооснованиемдляпроведениясравнительной оценки характера клинических проявлений ИБС, результатовпробы с дозированной физической нагрузкой, особенностей функции эндотелияи возможностей фармакологической коррекции коронарного резерва у больныхстабильной стенокардией напряжения с наличием или отсутствием СД2.Распределение пациентов по гендерному признаку в группах больных сналичием или отсутствием СД2 было различным.
Так в группе больных СД2было больше женщин, чем мужчин (56,0% против 44,0%), тогда как в группе безСД2 преобладали мужчины (60,4% и 39,6%). Согласно ранее проведеннымисследованиям частота возникновения ИБС у мужчин и женщин с СДсравнительно одинакова, тогда как у лиц, не имеющих СД, ИБС чащеразвивается у мужчин. Иными словами, поскольку частота ССЗ у мужчинс СД в 2–3 раза, а у женщин в 3–5 раз выше, чем у лиц без СД, наличие СД уженщин переводит их в группу более высокого риска развития ИБС. Пациенты вгруппе с СД2 были моложе, однако без достоверной разницы по показателюсреднего возраста (54,1±7,8 против 59,8±10,5 лет).Ранее установлено, что наличие диабета ассоциировано с риском развитияповторных ИМ [3]. После перенесенного ИМ до 55% больных СД2 переносятфатальные осложнения в ближайшие 5 лет, в то время как у больных без СД онинаступают в 30% случаях, а повторный ИМ развивается у больных СД2 на 60%чаще, чем у больных, не имеющих СД2 [2].
В нашем исследовании в группебольных ИБС с СД2 частота повторного ИМ в анамнезе составила 33,3% против11,1% в группе больных.В многочисленных исследованиях и трудах, посвященных особенностямИБС при СД, указывается на то, что ранняя диагностика ИБС у пациентов с СДзатруднена в связи с большим количеством безболевых форм (до 50% больных),снижением диагностической значимости ЭКГ покоя и нагрузочных тестов приСД [29].
Частота безболевой ишемии миокарда у больных СД превышает в 2-4раза таковую у лиц без диабета [54], а классические признаки стенокардиипоявляются у больных СД уже при наличии выраженного поражения138коронарной системы. До этого момента у значительной части больных ИБСпротекаетпотипубезболевойишемиимиокарда,либопроявляетсянеспецифическими симптомами, такими как слабость, одышка, нарушенияритма сердца [25]. Мы не можем утверждать, что в группе наших пациентов сСД2 имелось более выраженное поражение коронарного русла, т.к.
в рамкахнастоящей работы не выполнялись специфические исследования по изучениюкоронарного кровотока. Однако, анализ стенокардического синдрома показал,что в группе больных с СД2 регистрировалась более высокая частота приступовстенокардии в неделю: 7,8±1,6 против 7,1±1,9 (p>0,05). Данная особенностьсоотносится с тем обстоятельством, что в группе больных с СД2 средний ФКстенокардии был несколько выше, чем в группе больных без СД2 за счетбольшего числа больных с III ФК стенокардии (40,0% в группе больных с СД2 и28,7% в группе больных без СД2).Проведение пробы с дозированной физической нагрузкой являетсянеотъемлемым компонентом диагностики ИБС, в том числе и у пациентов с СД.Кроме того, тест позволяет дать оценку индивидуальной толерантности кфизической нагрузке, эффективности лечебных мероприятий (антиангинальныхи антиишемческих препаратов), а также определить прогноз [27].При проведении ВЭМ-теста больные с СД2 имели некоторые особенности.Так, время, затраченное на выполнение нагрузки, и, соответственно, общийобъем выполненной работы в группе больных с СД2 были меньше, чем в группебольных без сопутствующего диабета, что свидетельствует о более низкойтолерантности к физической нагрузке у этих пациентов.
Кроме того, в этой жегруппе больных регистрировалась большая амплитуда депрессии сегмента ST именьшая продолжительность периода до развития приступа стенокардии илипоявления диагностически значимой депрессии сегмента ST.Современные представления о патогенезе ИБС предполагают ведущуюроль дисфункции эндотелия в ее развитии. По этой причине особое внимание внастоящей работе было уделено оценке эндотелиальной функции у больных139ИБС согласно результатам допплерометрического исследования плечевойартерии в покое, а также в условиях пробы с РГ и НГ.При выполнении пробы с РГ для оценки функции ЗЭВД в фазу окклюзиивыявлено уменьшение ДПА на 17,8% в группе больных с СД2 и на 15,6% вгруппе больных без СД2.
В фазу РГ зарегистрирован прирост ДПА в обеихгруппах больных без достоверных различий между группами (p>0,05). При этомприрост ДПА в фазу гиперемии менее 10%, являющийся признаком дисфункцииэндотелия, выявлен у 21 (84%) пациента из группы больных с СД2 и у 70 (69,3%)пациентов из группы без СД2. Таким образом, в группе больных стабильнойстенокардией напряжения и СД2 выявлено достоверно большее количествопациентов с наличием эндотелиальной дисфункции (p<0,05). Отчасти именно эторазличие в частоте выявления пациентов с дисфункцией эндотелия послужилоповодом для более детального анализа пациентов с ИБС и СД2, включенных висследование, и их сравнения с больными без СД2.Развитие дисфункции эндотелия у больных с диабетом по мнениюбольшинства исследователей связано именно с хронической гипергликемией.Инициирующую роль в формировании ЭД у больных СД отводят накоплениюконечныхпродуктовгликозилированиябелковвсубэндотелиальномпространстве и активации свободнорадикальных процессов с увеличениемпродукции супероксиданионов [134,105].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
