Диссертация (1139946), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Оценка биоэлектрической активности сердца62Оценку биоэлектрической активности сердца проводили по итогамэлектрокардиографического исследования. В качестве основных параметровбиоэлектрической активности использовали продолжительность следующихинтервалов: PQ, QRS, QT, а также наличие или отсутствие изменений комплексаQRS, анализ динамики сегмента ST. Регистрация ЭКГ осуществляли в трехстандартных отведениях, трех усиленных и шести стандартных грудныхотведениях на аппарате электрокардиограф трехканальный «Альтон» (Россия) вположении больных лежа на спине после 5 минут отдыха.2.3.1.3. Холтеровское мониторирование ЭКГДля оценки сердечной деятельности в течение суток применялся методхолтеровского мониторирования ЭКГ.
Исследование осуществлялось с помощью12 –ти канального регистратора - «Крадиотехника – 04 – 8м (Россия). Преждевсего, пациенту одевался сам аппарат, который крепился ремешком на плече, аодноразовые пластырные электроды в виде дисков прикреплялись к груднойклетке. Эти электроды принимают электрические сигналы от сердца, которые потонкому проводку передаются в сам аппарат, где они и записываются на диск.Кроме того, самому больному рекомендовалось вести дневник егофизической активности и симптомов заболевания, которые проявляются при егоежедневной активности, а также фиксировать время, когдаотмечалисьпроявления заболевания.
Следовало записывать все то, что пациент делал втечение исследования: физические упражнения, подъем по лестнице, приемпищи,посещениетуалета,сон,эмоциональныйстрессилиприемлекарственных препаратов. Также необходимо было обязательно записыватьлюбые симптомы: головокружение, головная боль, боль в груди, ощущениесердцебиения и т.п.63Проведение холтеровского мониторирования ЭКГ позволило осуществить:суточную регистрацию деятельности сердца в условиях естественной активностибольного; воспроизведение и анализ ЭКГ; обработку и интерпретациюрезультатов, в том числе и сравнение результатов до начала медикаментознойтерапии и после ее проведения (оценить частоту возникновения болевой ибезболевой ишемии до начала лечения никорандилом, ИСДН и И5МН и после) .Исследование больных проводилось до начала терапии, после 12-ти недельи при последнем визите пациента.2.3.1.4.
Тест с дозированной физической нагрузкой на велоэргометреТест с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия – ВЭМ)проводили в фиксированное время, не ранее чем через 2 часа после приемалегкого завтрака, в сидячем положении больного на велоэргометре фирмы «GECardioSoft» (США).
ЭКГ регистрировали в 12-ти отведениях. Пробу проводилиметодом непрерывной, ступенеобразно возрастающей нагрузки. Начальнаямощность нагрузки составляла 30 Вт (I ступень). Мощность нагрузкиповышалась на 30 Вт каждые 3 минуты, составляя 60 на II, 90 на III и 120 Вт – наIV ступенях. Проба осуществлялась под непрерывным контролем ЭКГ в 6-тигрудных отведениях V1-V2.
Исходно записывалась ЭКГ в 12-ти стандартныхотведениях, аналогичная запись проводилась в конце каждой ступени, припороговой нагрузке и на 3-ей, 5-ой и 7-ой минутах восстановительного периода.Проба считалась положительной при появлении горизонтальной иликосонисходящей депрессии сегмента ST на 1 мм и более, отстоящей на 80 мс отточки J с одновременным появления ангинозного приступа, либо при депрессияхсегмента ST>1,5 мм при отсутствии ангинозной боли, если они возникали после3 минут пробы.Критериямирезультата,прекращенияВЭМпробыпомимоположительногобыли: достижение субмаксимальной ЧСС (при 75% уровне64потребления кислорода во время физической нагрузки), которая определялась потаблице Shepard S.
(1969 г.), появление угрожающих нарушений ритма ипроводимости, повышение САД более 220 мм рт.ст. и/или ДАД более 110 ммрт.ст., появление неврологической симптоматики, выраженной одышки, отказабольного от выполнения пробы.Основным показателем оценки теста было время до появления депрессииST на 1 мм (в сек) или время до развития умеренного приступа стенокардии,типичного для каждого больного (в сек).Также оценивалась последняя выполненная ступень. При продолжениинагрузки 2 минуты и более считалась выполненной вся ступень.
Если времяпоследней выполненной ступени составляло менее 2 минут, учитываласьпредыдущая ступень.ВЭМ проба проводилась до начала активного лечения и при каждомвизите больного (через 12 недель и 24 недели) после начала терапии.2.3.1.5. Допплерометрия плечевой артерии в условиях пробы с реактивнойгиперемией и нитроглицериномЗа 3 дня до проведения первого допплерометрического исследованияотменялись все вазодилататоры, кроме сублингвальных нитратов. Повторныеисследования проводились при каждом визите пациента (через 12 и 24 неделилечения). За 3 дня до проведения повторного исследования также отменялисьдругие вазодилататоры, кроме никорандила, ИСДН и И5МН.Протокол исследованияИсследование выполняли после 15–минутного пребывания пациента всостоянии покоя в горизонтальном положении на спине, при условии колебаниятемпературы в комнате в пределах 20 – 26 градусов Цельсия.
Артериальноедавление измеряли на левой руке по методу Короткова каждые 2 минуты.Изменения диаметра плечевой артерии (ДПА) оценивали с помощью линейного65датчика 7 МГц с фазированной решеткой УЗ – системы «Logis – 400» (США).Датчик располагался в продольном направлении на фиксированном участкеправой руки. Плечевая артерия лоцировалась в продольном сечении на 5 – 10 смвыше локтевого сгиба, изображение синхронизировалось с зубцом R ЭКГ.Измерение проводили в нескольких последовательных циклах в фазу диастолы.Визуализация осуществлялась в режиме «cineloop» (кинопетля).ДПАопределяли, как расстояние между проксимальным и дистальным по отношениюк датчику сигналами.
Центр артерий идентифицировался при четком УЗ –изображении переднего и заднего интимальных слоев. УЗ - датчик удерживалсяв определенной позиции на протяжении всего периода сканирования. Позициядатчика по отношению к переднелоктевой ямке и месту бифуркации плечевойартерии (в см) регистрировалась в протоколе исследования и не изменялась припоследующих исследованиях в динамике.Зона фокуса изображения былаориентирована на глубину передней стенки правой плечевой артерии со стороныее просвета. Для измерения ДПА идентифицировалась наиболее четколоцированная секция артерии в В – режиме, после которого в М – режимекурсор устанавливался на эту позицию в правых углах артериального просвета.В исходном состоянии производилось измерение ДПА.
Для полученияувеличенного кровотока вокруг плеча накладывали манжету сфигмоманометрадистальнее по отношению к месту лоцирования артериального сегмента инакачивали ее до давления на 50 мм рт. ст. превышающего САД. Времяокклюзии артерии составляло 4,5 минут, так как в специально проведенныхисследованиях (Leeson P. и соавт., 1997) было показано, что максимальнаядилатация сосуда имеет место после окклюзии на протяжении, по меньшей мере,4,5 минут.Отсутствие кровотока по ПА (фаза окклюзии) контролировали с помощьюцветного допплеровского картирования потока.
Последующее сканированиепроизводили за 30 секунд до высвобождения воздуха из манжеты и через 70секунд после момента декомпенсации. Через 15 минут отдыха, послевосстановления исходного ДПА, проводилась проба с экзогенным нитратом:66пациент сублингвально получал 500 мкг НГ. Изменения ДПА выражали впроцентах по отношению к его исходной величине.Нормальной реакцией плечевой артерии на реактивную гиперемиюсчитается ее расширение более 10%. Меньшая степень или же парадоксальнаявазоконстрикция считаются патологической реакцией, свидетельствующей обэндотелиальной дисфункции.2.3.2. Методы оценки качества жизни2.3.2.1.
Заполнение опросника общего здоровья (General Health Questionnaire,GHQ)Для анализа влияния проводимой терапии на качество жизни пациентовиспользовался Опросник общего здоровья (General Health Questionnaire, GHQ28)–опросникличности,которыйпредназначендлядиагностикипсихологического благополучия, эмоциональной стабильности. Создан Д.Голдбергом и П.
Вильямсом в 1979 г. Опросник GHQ-28 включает 4 шкалы:соматические симптомы, тревогу и бессонницу, социальную дисфункцию идепрессию. Больные заполняли опросник дважды в ходе исследования: до началатерапии никорандилом, ИСДН и И5МН и по ее окончании.2.3.2.2. Заполнение Сиэттлского опросника для стенокардии (SAQ)Опросник SAQ (The Seattle Angina Questionnaire) позволяет оцениватькачество жизни пациентов с ИБС. Он позволяет определить, каким образом набольного влияют такие факторы, как ФК стенокардии, возраст пациента и т.д.Опросник SAQ был представлен Spertus et al.
в 1992г. Качество жизни по всем 5шкалам опросника SAQ измеряют в процентах: чем больше значение, тем выше67качество жизни. Опросники заполнялись всеми пациентами до начала активноголечения и по окончании терапии.2.3.3. Оценка эффективности терапии никорандилом, изосорбидадинитратом и изосорбида-5-мононитратомЭффективностьпрепаратовоценивалиподинамикеклиническихпроявлений заболевания (количеству приступов стенокардии, их тяжести ипродолжительности, потребности в сублингвальном приеме НГ, а также подинамике толерантности к повседневным физическим нагрузкам).Антиангинальный эффект заключается в улучшении общего самочувствиябольных, повышении переносимости повседневных физических нагрузок,снижении интенсивности стенокардии до предвестников болевого синдрома,уменьшении количества приступов стенокардии, потребности в НГ или отказе отнего.Динамика симптоматического статуса отражалась в изменении ФКстенокардии.
Рассчитывался средний ФК стенокардии до и через 24 неделилечения. По изменению данного параметра судили о динамике клиническогостатуса больных по группам на фоне длительного лечения никорандилом, ИСДНиИ5МН. Проводился сравнительный анализ динамики среднего ФКстенокардии у больных, длительно принимающих нитропрепараты и у больных,длительно принимающих активаторы калиевых каналов.Оценка инструментальных показателей проводилась до начала активноголечения, через 12 недель и по окончании активного лечения через 24 недели.Препарат считали высокоэффективным в том случае, если на фоне его приема(W12 или W24) прирост продолжительности нагрузки, в сравнении с контрольнойнагрузкой, проведенной в начале исследования - W0), составлял 120 с и более.Признаком высокой эффективности принимаемого препарата также считалсяпереход на более высокую ступень при выполнении ВЭМ теста.68Оценкаклинических,гемодинамических,ЭКГ-показателей,оценкафункции эндотелия также проводились на 12-й и 24-й неделях активноголечения.
Больные заполняли опросники общего здоровья (GHO) и опросник SAQв начале и конце терапии.2.4. Статистическая обработка данныхСтатистический анализ проводился с использованием непараметрическихметодов для показателей с негауссовским распределением показателей сиспользованием корреляционного анализа по Спирману, критерия Уилкоксонадля парных сравнений, медианного теста (с использованием χ2) длямножественных независимых групп. Кроме того, определение интенсивностилинейной взаимосвязи некоторых независимых переменных с зависимой, сучетомвлияниядругихпеременных,осуществлялосьспомощьюмножественного линейного регрессионного анализа.Всерезультатыисследованияпредставленыввидесреднегоистандартного отклонения (M±m), различия считали достоверными при уровнезначимости р<0,05.69Глава 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
