Диссертация (1139943), страница 6
Текст из файла (страница 6)
На фоне приема церебролизинабольными с сосудистой деменцией умеренный положительный эффект препаратана когнитивные функции сохранялся всего на протяжении 3-4 мес. На фонеприема кортексина больными с ДЭП, УКН и легкой деменцией эффект также былкратковременный. Применение средств с вазоактивным действием (например,нимодипин, дигидроэргокриптин, ницерголин, винпоцетин) у больных с КН доконца не определено, поскольку не доказана способность препаратов даннойгруппы улучшать перфузию головного мозга при длительном использовании [22].Наиболее эффективными препаратами для лечения КН, по даннымконтролируемыхисследований,являютсясредства,воздействующиенаспецифические нейромедиаторные системы.Препараты, усиливающие активность холинергических, норадренергических,дофаминергических, серотонинергических рецепторов, а также блокирующиеглутаматные рецепторы, вызывают улучшение КФ.
Однако и среди препаратовэтой группы не все обстоит просто и ясно. Например, представителихолиномиметических средств, ингибиторы холинэстеразы, такие как галантамин,ривастигмин и донезепил, не позволяют добиться существенного улучшения30повседневной активности пациентов при сосудистой деменции, посколькуосновной точкой приложения этих препаратов является деменция при БА.Показан положительный эффект неконкурентного антагониста глутаматныхрецепторов мемантина при лечении пациентов с сосудистой деменцией.
Однако ив данном случае основной точкой приложения этого препарата являютсядвигательные расстройства, и эффект можно получить лишь при сочетаниидвигательных и КН.С другой стороны, рассмотренные препараты этой группы применимыпрежде всего при лечении деменции, уже сформировавшегося тяжелого КН. Дляврачей терапевтов и врачей общей практики более актуальным являетсяприменение эффективных препаратов на стадии легких и умеренных КН, когдаесть резерв и время для проведения профилактики прогрессирования этогоинвалидизирующего расстройства у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы.1.5. Опыт применения пирибедила в коррекции когнитивных нарушений.К настоящему времени достигнуты существенные успехи в пониманиипатогенеза развития КН.
Доказано, что возрастные изменения в головном мозгесопровождаются избирательной гибелью нейронов, в первую очередь в лобнойкоре мозга, которая регулирует когнитивные процессы. При этом наибольшиеизменения происходят в дофаминергических образованиях лобной коры.Показано, в частности, что когнитивный дефицит в значительной степени связансо снижением дофаминергической активности в префронтальной коре, сенсорныхассоциативныхкорковыхцентрахинекоторыхдругихотделахмозга.Биодоступность D2-рецепторов полосатых тел к дофамину уменьшается свозрастом и достоверно коррелирует с результатами выполнения пожилымилицами тестов на внимание и память [22, 65]. Полученные результатыубедительно свидетельствуют о том, что закономерно возникающая в пожилом31возрасте легкая дофаминергическая недостаточность играет важную роль впатогенезе возрастных нарушений памяти и внимания.Накоплензначительныйнорадренергическихпирибедила,опытпрепаратовкоторыйсочетаетпримененияпридофаминергическихнедементныхдофаминергическиеКН.ииЭффективностьнорадренергическиесвойства, изучалась более чем в 15 клинических исследованиях, в которыхпринимали участие в общей сложности более 7000 пациентов из разных странмира.
Эффективность данного препарата была доказана у пациентов свозрастныминарушениямипамятиивнимания, УКНикогнитивнымирасстройствами в рамках ДЭП [11, 69, 73, 151–152]. При этом, по данным ScholingW.E., эффективность пирибедила превосходит эффективность монотерапиисосудистыми препаратами [152].В одном из первых отечественных исследований, которое проводилось вклинике нервных болезней им. А.Я.
Кожевникова Первого Московскогогосударственного медицинского университета, пирибедил использовали упациентов с ДЭП I–II стадии и легкими или умеренными КН сосудистого генеза.В рамках данного исследования 29 пожилых пациентов получали пирибедил вдозе 50 мг/сут в течение 3 мес. На фоне терапии было отмечено достоверноеулучшениепоказателейпамяти,концентрациивнимания,психомоторнойактивности и абстрактного мышления [12].Особо следует отметить работу D. Nagaraja и соавт., в которойэффективность пирибедила оценивалась у пациентов с синдромом УКН спомощью двойного слепого метода исследования. Было показано, что применениепирибедила сопровождается достоверно большим улучшением КФ по шкалеMMSE по сравнению с плацебо [134].В рамках исследования Прометей-2 показано, что назначение пирибедила вдозе 50 мг/сут на протяжении 12 недель совместно с вазоактивными инейрометаболическими препаратами оказалось таким же эффективным, как имонотерапия пирибедилом.
Эффективность оценивали по динамике количествабаллов по шкале MMSE, тесту рисования часов.32У пожилых пациентов с легкими КН на фоне ДЭП применение пирибедиласопровождалось уменьшением расстройств, связанных с лобной дисфункцией, атакже уменьшением ряда субъективных проявлений, таких как головная боль,головокружение, нарушения сна и утомляемость [134].Эффективность пирибедила показана при УКН в дозе 50-100 мг/сут вдвойном слепом плацебо-контролируемом исследовании и нескольких открытыхисследованиях [22].Вотечественномисследовании,проведенномвКардиологическомдиспансере №2 УЗ ЮАО г. Москвы, на фоне лечения пирибедилом в дозе 50мг/сут в течение 12 недель было достигнуто улучшение КФ у 73,2% больных.Отмечено уменьшение субъективных симптомов, таких как головная боль,головокружение, шум в голове, нарушения сна, утомляемость, а также отмечалосьулучшение настроения и памяти. При лечении пирибедилом была отмечена егохорошая переносимость, основным побочным эффектом препарата быласонливость, которая послужила отменой препарата в 1 случае [40].Таким образом, к настоящему времени накоплен достаточный опыт подиагностике и коррекции КН у лиц пожилого и старческого возраста.
Не менееважнымявляетсяактивноевыявлениетакихбольныхвамбулаторно-поликлинической практике врача-терапевта. Однако существующие работы,посвященные ранней диагностике КН у больных АГ и дальнейшему их лечению вусловиях работы врача первичного звена здравоохранения, недостаточнораскрывают эту проблему, поэтому проведение данного исследования являетсяцелесообразным.33ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Дизайн исследования.Работавыполненаврамкахдизайнаоткрытогопроспективногорандомизированного клинического исследования.На проведение работы имелось разрешение локального этическогокомитета. Все больные давали письменное информированное согласие научастие в клиническом исследовании.Дизайн исследования состоял из 4-х этапов (рис. 1).На первом этапе исследования с целью изучения встречаемости КН убольных АГ в реальной клинической практике обследовано 350 амбулаторныхбольных АГ I-III стадии в возрасте от 50 до 80 лет, находившихся надиспансерном наблюдении и лечении в ГБУЗ "Городская поликлиника №2Департамента здравоохранения г. Москвы" в период с октября 2011 г. по май2013 г.С этой целью использовались простые скрининговые шкалы – методикаМини-Ког(Mini-Cog),Монреальскаяшкалакраткаяшкалаоценкиоценкикогнитивныхпсихическогофункций,статусаиприменениеиинтерпретация которых не требуют специального образования и опыта врача.Для исключения депрессии использовалась Госпитальная шкала тревоги идепрессии (HADS).Навторомэтапеисследованияпроведенаоценкаклинико-инструментальных особенностей АГ у больных с КН в условиях городскойполиклиники: клинико-демографических и психоэмоциональных показателей;параметровсуточногомониторированияАД(СМАД);показателейМРТголовного мозга и экстракраниальной гемодинамики по данным допплерографиисосудов.34На третьем этапе исследования проведена оценка фармакологическойкоррекции КН у 91 больного АГ I-II стадии с УКН, поскольку наличиецереброваскулярных заболеваний в анамнезе является фактором риска КН.Критериямиисключениянатретьемэтапеисследованияявлялиськлинические состояния, которые свидетельствовали бы о III стадии АГ:перенесенные острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и ТИА,инфаркт миокарда (ИМ), стенокардия, тяжелые нарушения сердечного ритма ипроводимости, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), кровоизлияние всетчатку, а также хроническая болезнь почек (ХБП).Рис.
1. Структура исследования.Примечание. MMSE – Краткая шкала оценки психического статуса, MoCA –Монреальская шкала оценки когнитивных функций, HADS – Госпитальная шкалатревоги и депрессии, СМАД – суточное мониторирование артериальногодавления, ДГ – допплерография.35Путем простой рандомизации больные были разделены на 3 группы: больные1-йгруппы(n=30)находилисьнастандартнойантигипертензивной терапии (АГТ); больные 2-й группы (n=30) дополнительно к АГТ получали агонистдофаминовых рецепторов пирибедил; больные 3-й группы (n=31) получали АГТ и пирибедил в сочетании сноотропными и/или сосудистыми ЛС.Длительность наблюдения составила 24 недели.На четвертом этапе исследования проанализирована динамика КФ у 56больных АГ с КН через 12 месяцев после начала наблюдения.
В долгосрочномпериоде наблюдались следующие больные: 20 больных из 1-й группы, принимающей АГТ; 36 больных из 2-й группы, получавшие АГТ в сочетании спирибедилом.2.2. Характеристика больных, включенных в исследование.Обследовано 350 амбулаторных больных АГ I-III стадии в возрасте от 50 до80 лет, мужчин – 168 (48%), женщин – 182 (52%) в возрасте от 50 до 80 лет(средний возраст – 64,5±9,6 лет), предъявлявших жалобы на головную боль,головокружение,снижениепамяти,нарушениеснаиснижениеработоспособности.ОбщаяклиническаяхарактеристикаобследованныхбольныхАГпредставлена в табл.
1.По возрастному составу больные распределились следующим образом: от50 до 59 лет – 88 (25,1%) больных, от 60 до 69 – 156 (44,6%), от 70 и старше –106 (30,3%) больных.Таким образом, основная масса наблюдаемых нами больных находилась ввозрасте от 59 до 73 лет – 231 больной (66%), среди которых преобладалиженщины (52%).36Таблица 1. Общая клиническая характеристика обследованных больных АГ.ПоказательМужчины/женщиныКоличество больныхабс.%168/18248/52Средний возраст, летОбразование64,5±9,6высшее14742среднее20358Ср.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
