Диссертация (1139943), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Для дегенеративного процесса с тельцами Леви характернорасширение задних рогов боковых желудочков за счет дегенерации смежнойнервной ткани. При лобно-височной дегенерации происходит атрофическийпроцесс в передних отделах височных и/или лобных отделах коры головногомозга [7].Для диагностики КН на первичном этапе обследования имеются какэкспресс-методы оценки КН с помощью шкал и тестов, так и возможность оценкисостояния нервной ткани головного мозга с помощью нейровизуализационныхметодов. Поскольку за симптомами УКН могут скрываться заболевания,требующие хирургического вмешательства (такие, как опухоли), необходимо повозможности даже на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощипроводить нейровизуализацию для их исключения.241.3. Лечение артериальной гипертензии как средство профилактикикогнитивных нарушений.В последние десятилетия было проведено несколько крупных клиническихисследований, целью которых было подтверждение гипотезы о возможностипрофилактикидеменцииикогнитивныхрасстройствнаосновеантигипертензивной терапии [75, 82, 106, 139, 155].Нами уже упоминалось исследование старения, проведенное в Гонолулу, вкотором недавно были получены новые результаты.
Был оценен риск развитиядеменции у пациентов в 4-х группах: не получавших антигипертензивноголечения, принимавших антигипертензивную терапию менее 5, от 5 до 12 и более12 лет. Относительный риск развития деменции был значительно (в 3,4 раза) нижеу пациентов с длительностью лечения более 12 лет по сравнению с нелеченымипациентами (в том числе почти в 5 раз для БА) и был сходным с таковым уздоровых испытуемых группы контроля.У недементных пациентов, получавших антигипертензивное лечение от 2 до5 лет, степень снижения показателей по нейропсихологическим шкалам быланиже, чем у нелеченых пациентов с АГ [139, 141].Cervilla J.A.
с соавт. при наблюдении 387 пожилых пациентов с АГ в течение9–12 лет установили, что риск развития выраженных КН был выше у пациентов сменьшим снижением САД на фоне терапии за период наблюдения, а также ссемейным анамнезом деменции, исходно низким уровнем интеллекта и полнымотказом от приема алкоголя [82]. Авторы делают вывод, что снижение САД упациентов среднего возраста с АГ и умеренное употребление алкоголя могутиметь протективное значение для КФ в пожилом возрасте.В исследовании систолической АГ, проведенном в Европе (Systolichypertension in Europe Trial), 2000 пожилых пациентов с изолированнойсистолической АГ в течение 2-х лет получали лечение антигипертензивнымпрепаратом нитрендипином из группы блокаторов кальциевых каналов (БКК).Когнитивные способности оценивали по MMSE.
Данная терапия привела к25снижению частоты развития деменции почти на 55% [96, 146], однако этогоисследования следует трактовать с некоторой осторожностью, так как вывод былсделан на основании всего лишь 32 случаев развития деменции.Небольшое, но достоверное уменьшение скорости прогрессирования КНбыло доказано при лечении группы пожилых пациентов с АГ антагонистомрецепторов к ангиотензину-2 кандесартаном в исследовании когнитивныхфункций и прогноза у пожилых (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly).При оценке результатов было показано, что умеренное снижение АД у пациентовс исходно сниженным показателем по шкале MMSE (24-28 баллов из 30) не имелонегативных последствий на когнитивные функции; скорость снижения по шкалеMMSE составила не более 0,13 балла в год.
Ухудшение КФ было достоверноболее значительным в группе плацебо [107, 129, 163].В исследовании терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента(АПФ) периндоприлом как профилактики повторного инсульта (PROGRESS:Perindopril PROtection aGainst REcurrent Stroke Study) была исследованаэффективность этого препарата (в некоторых случаях использовавшегося вкомбинации с индапамидом) в предупреждении повторного инсульта, а такжедеменции и КН, в когорте из 3051 пациентов, перенесших ишемический илигеморрагический инсульт, инсульт с неуточненным характером или транзиторнаяишемическая атака (ТИА).
За период четырехлетнего наблюдения, помимоснижения риска развития повторного инсульта на 28%, было зафиксированодостоверное снижение по сравнению с группой плацебо риска развития деменциии КН, связанных с повторным инсультом, на 34 и 45%, и на 12% – всех случаевразвития деменции.Опубликованные данные нейровизуализационного субисследования в рамкахисследованияPROGRESSпоказывают,чтоактивноелечениеспособноуменьшить скорость прогрессирования или даже остановить поражение белоговещества головного мозга у больных с АГ.
Риск появления новых ишемическихочагов в головном мозге по данным МРТ уменьшался на 43% по сравнению сгруппой плацебо [86, 145]. Подобные данные представляет и de Leeuw F.-Е. с26соавт.: в Роттердамском исследовании наблюдались 1077 пожилых пациентов 6090 лет с 1975 до 1993 г. (в среднем продолжительность наблюдения составила 3,4года). Перивентрикулярный лейкоареоз существенно нарастал в 2,6% случаев вгруппе пациентов, контролирующих АД, и значительно чаще – в 5,8% случаях – вгруппе пациентов, которые не контролировали АД; субкортикальный лейкоареозсущественно нарастал в 3,3% случаев в группе пациентов, контролирующих АД,и в 8,4% случаях – в группе пациентов, которые не контролировали АД [126].Антигипертензивная терапия уменьшает риск возникновения и новых«немых» лакунарных инфарктов.
Sugiyama Т. сообщает, что при наблюдении 84пациентов с АГ в течение 22 месяцев, принимавших различные гипотензивныепрепараты, новые лакунарные очаги появились у 21,4% пациентов, чей уровеньАД был нормальным на фоне гипотензивной терапии, у 38,6% с пограничнымуровнем АД и у 83,3% пациентов, уровень АД которых был высоким, несмотря налечение [166]. Регулярное и адекватное лечение АГ, по данным японских авторов,уменьшает также степень прогрессирования и перивентрикулярного лейкоареоза[97].В отечественной литературе нам встретилось описание положительноговлияния препарата физиотенз (стимулятор имидазолиновых рецепторов подтипа1) на КФ пожилых пациентов (60–74 лет) с мягкой и умеренной АГ.
22 пациента втечение полугода получали монотерапию физиотензом, на фоне которой былоотмечено улучшение способности к обобщению в наглядно-образной и зрительнологической сферах, а при анализе параметров памяти выявлено достоверноеулучшение продуктивности запоминания. При проведении ОФЭКТ с церетекомисходно отмечалась преимущественная заинтересованность лобных отделов,теменных долей и глубинных структур головного мозга в виде снижениякровотока. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамикамозговогокровотока,чтопроявлялосьуменьшениемколичествазонгипоперфузии или степенью ее выраженности [29].Следует обратить внимание, что положительное влияние на КФ былодоказано лишь для нескольких групп антигипертензивных ЛС. Так, для27препаратов из группы диуретиков и бета-адреноблокаторов (БАБ) не былополучено данных о положительном влиянии на КФ при использовании их втечение 54 месяцев у пожилых пациентов 65–74 лет с АГ [144].
Результатыдругих исследований, в частности SCOPE и HYVET, оказались менееоднозначными [149], что может объясняться недостаточно длительным периодомнаблюдения и использованием с целью диагностики шкалы MMSE, котораянедостаточно чувствительна к начальным признакам когнитивного дефицита,особенно – сосудистой этиологии [149, 163].Необходимоотметить,чтонеобходимостькоррекцииАГдляпредупреждения КН не вызывает сомнений. В исследовании LIFE была доказанавозможность улучшения прогноза у пациентов с АГ при использованиилозартана.
В группе лозартана имело место достоверное (р=0,021) снижение рискаразвития инфаркта миокарда, инсульта и смерти от кардиоваскулярных причин на13%. [83].В работе Морозовой Т.Е. и соавт. в 2014 году было показано, что больным АГI-II степени без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе с признаками легкихи УКН следует проводить дифференцированный выбор АГТ и, в частности, изингибиторов АПФ отдавать предпочтение периндоприлу, с учетом болеевыраженного и достоверного влияния на показатели КФ по сравнению сэналаприлом [30].Интересными представляются результаты сравнительного исследованиявлияния на когнитивные функции пожилых пациентов с АГ терапии комбинациейсгипотиазидомдвухпрепаратов:телмисартана(блокаторрецепторовангиотензина II) и лизиноприла (ингибитор АПФ).
160 пожилых пациентов втечение 6 месяцев получали лекарственную комбинацию телмисартан/гипотиазидилилизиноприл/гипотиазид.Применениеобеихкомбинацийпрепаратовстатистически значимо снижало АД. Использование комбинации с лизиноприломне привело к значимым изменениям КФ по окончании лечения. Применениекомбинации с телмисартаном вызвало большее снижение АД в дневное и ночноевремя и достоверное положительное влияние на показатели эпизодической28памяти и зрительно-пространственных функций [95]. Эти же исследователинесколько ранее при лечении 120 пожилых пациентов с АГ лозартаном(блокатором рецепторов ангиотензина II) или атенололом установили, что обаэти препарата достоверно снижали АД, но только в группе, принимавшейлозартан, было отмечено статистически значимое положительное влияние АГТ наэпизодическую память [94].Kilander L.
и соавт. также указывают, что при лечении пожилых пациентов сАГ предпочтительно назначение лекарственных средств, способствующихподдержанию нормального суточного профиля АД и не оказывающих побочногодействия на метаболизм [121].1.4. Современные возможности патогенетической терапии когнитивныхнарушений.В арсенале практического врача есть достаточное количество ЛС, которыемогут оказывать положительное влияние на сферу когнитивных функций [46, 51,66, 137]. Однако возможности большинства лекарственных препаратов, в томчисле препаратов с вазоактивным действием, в лечении УКН до конца неопределены, поскольку не доказана их способность улучшать перфузиюголовного мозга при длительном применении [6].В лечении синдрома КН неврологи используют несколько групп препаратов:ингибиторыацетилхолинэстеразы,прекурсорыацетилхолина,антиглутаматергические средства, метаболические и сосудистые препараты.
Всеэти препараты с различным механизмом действия можно объединить в группуноотропных лекарственных средств (НС).Ноотропные препараты условно делят на 4 основные группы: препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерныесистемы; препараты с нейротрофическим действием; препараты с нейрометаболическим эффектом;29 препараты с вазоактивным действием.К средствам нейрометаболического действия относятся пирацетам и гинкгобилоба. Несмотря на то, что пирацетам улучшает показатели когнитивногосостояния больного и ведет к более выраженному улучшению показателей теставоспроизведения часов [58], у пациентов с возрастным снижением памяти вдлительном одногодичном исследовании, у больных с УКН положительныйэффект препарата продемонстрировать не удалось [22].Длительный прием препаратов гинкго билоба, по данным многоцентровогоплацебо-контролируемого исследования, не приводит к снижению рискадеменции, хотя и вызывает умеренное улучшение КФ у больных с сосудистойдеменцией и на преддементной стадии КН [22].К средствам нейротрофического действия относятся такие известныепрепараты, как церебролизин и кортексин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
