Диссертация (1139943), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Имеющиеся внастоящее время данные клинических исследований позволяют утверждать, чтомодификация ФР и лечение, начатые на более раннем этапе, могут оказатьсяэффективными и позволяют задержать дальнейшее ухудшение когнитивныхфункций [17, 68].Перенесенный инсульт, в свою очередь, значительно увеличивает рискразвития деменции у пациентов с АГ. Когнитивные нарушения отмечаются у 20-1850% пациентов, перенесших инсульт, и у 25-30% пациентов достигают вотдаленном периоде степени деменции [100, 115, 124–125].АГ, предшествующая развитию инсульта, вызывая развитие субклиническогопоражениябелоговеществаголовногомозга,значительноувеличиваетнегативное влияние перенесенного инсульта на КФ, как было показано Elkins J.S.и соавт, при наблюдении более 9 тыс.
пожилых женщин в течение 6,8 лет [89].Таким образом, среди заболеваний сердечно-сосудистой системы именно АГнаиболее тесно связана с КН. Остается открытым вопрос, имеется ли прямая связьмежду уровнем АД и когнитивным состоянием больного. Кроме того, влитературе имеются различные сведения по встречаемости и распространенностиКН у больных АГ в амбулаторно-поликлинической практике врача.1.2. Современные возможности диагностики когнитивных нарушений.Среди КН выделяют легкие, умеренные и тяжелые. Легкие КН выявляютсятолько с помощью наиболее чувствительных нейропсихологических тестов и неоказывают влияния на повседневную активность, однако, как правило,субъективноосознаютсяивызываютбеспокойство.Приумереннойвыраженности КН нарушения не только выявляются с помощью специальныхметодик, но и заметны в повседневном общении с больным.
При этом могутвозникать затруднения в наиболее сложных видах профессиональной илисоциальной деятельности, хотя в целом пациенты сохраняют независимость исамостоятельность. Наконец, если вследствие КН возникает частичная или полнаязависимость от посторонней помощи, речь идет о тяжелых КН или деменции.Все более пристальное внимание привлекает промежуточная стадияразвития КН, когда они еще не достигают степени деменции, но уже выходят зарамки возрастной нормы. Длительность этой стадии может варьировать взначительных временных пределах – от нескольких месяцев до многихдесятилетий. Ранее эти негрубые расстройства нередко трактовали как возрастныеизменения. Однако, учитывая их тесную взаимосвязь с последующим развитием19деменции, в настоящее время их рассматривают как продромальную стадиютяжелогокогнитивногодефектаиприменяютобозначение"умеренныекогнитивные нарушения" (УКН) [24, 37, 42, 55, 57, 140].Критерии оценки УКН впервые были предложены R.
Petersen в 1999 году[143]. Они были направлены в первую очередь на выявление ранних,преддементных стадий болезни Альцгеймера (БА). Однако последующиеисследования показали, что частота распространенности УКН гораздо шире КН,проявляющихся нарушениями памяти. Это привело к пересмотру и созданиюновых критериев УКН, в которых не было столь жесткой привязки красстройствам памяти [143].Современные,модифицированныедиагностическиекритерииУКНперечислены ниже: наличие КН со слов пациента или его родственников; подтверждение наличия КН с помощью нейропсихологических тестов; ухудшение когнитивных функций по сравнению с недавним прошлым; отсутствие выраженных нарушений повседневной активности; отсутствие тяжелых КН, или деменции.Нейропсихологическоетестированиеявляетсяобъективнымспособомоценки состояния когнитивных функций.Для оценки состояния памяти используются задания на запоминание ивоспроизведение слов, зрительных изображений, двигательных серий и т.д.Наиболее часто используются тесты на слухоречевую память: запоминаниесписка слов, двух конкурентных серий по 2-3 слова в каждой, предложений,фрагмента текста.
Достаточно специфичной методикой считается опосредованноезапоминание слов: пациенту предъявляются для запоминания слова, которые ондолжен рассортировать по семантическим группам (например, животные,растения, мебель и т.д.). Название семантической группы при воспроизведениииспользуется в качестве подсказки (например: "Вы запоминали еще какое-тоживотное"). Согласно общепринятой точке зрения, благодаря указаннойпроцедуре нивелируются нарушения памяти, связанные с дефицитом внимания.20Для оценки состояния восприятия исследуют узнавание пациентомреальных предметов, их визуальных изображений, иного стимульного материаларазличных модальностей.
Восприятие схемы собственного тела исследуется спомощью проб Хэда.Для оценки праксиса просят выполнить то или иное действие (например:"Покажите, как расчесываются" или "Покажите, как режут бумагу ножницами").Конструктивный праксис оценивается в пробах на рисование: просят пациентанарисоватьсамостоятельноилиперерисоватьтрехмерноеизображение(например, трехмерный куб), часы со стрелками и др.Для оценки речи следует обратить внимание на понимание обращеннойречи, беглость, грамматический строй и содержание высказываний самогопациента. Исследуют также повторение слов и фраз за врачом, чтение и письмо,проводят пробу на называние предметов (номинативная функция речи).Для оценки интеллекта используют пробы на обобщение (например:"Скажите, пожалуйста, что общего между яблоком и грушей, пальто и курткой,столом и стулом"). Иногда просят интерпретировать пословицу, дать определениетого или иного понятия, описать сюжетную картинку или серию картинок.В повседневной клинической практике хорошо зарекомендовали себястандартные тестовые наборы с формализованной (количественной) оценкойрезультатов,которыепозволяютпровестиэкспресс-оценкунесколькихкогнитивных функций в условиях лимитированного времени.Методика Мини-Ког: преимущества и недостатки.
Из указанных вышестандартных тестовых наборов для амбулаторной практики можно рекомендоватьметодику Мини-Ког. Данная методика включает задание на память (запоминаниеи воспроизведение 3-х слов) и тест рисования часов. Главное преимуществометодикиМини-Когзаключаетсявеевысокойинформативностиприодновременной простоте и быстроте выполнения. Выполнение теста занимает неболее 3-5 мин.
Интерпретация результатов теста также крайне проста: еслипациент не может воспроизвести хотя бы одно из трех слов или допускаетсущественные ошибки при рисовании часов, с высокой степенью вероятности21можно говорить о том, что он имеет нарушение когнитивных функций.Результаты теста оцениваются качественным образом: либо КН присутствуют,либо отсутствуют. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как иградации КН по степени выраженности. Последнее осуществляется по тяжестифункционального дефекта.Методика Мини-Ког может использоваться как для диагностики сосудистых,так и первичных дегенеративных КН, так как включает пробы на память и«лобные» функции (тест рисования часов).Основнымнедостаткомуказаннойметодикиявляетсяеенизкаячувствительность: будучи очень простой, она выявляет лишь достаточновыраженные расстройства когнитивных функций, такие как деменция.
В то жевремя пациенты с легкими и умеренными КН в большинстве случаев справляютсяс этим тестом без затруднений. Впрочем, небольшое число пациентов ссиндромом УКН допускают ошибки в рисовании часов.Монреальская шкала оценки когнитивных функций, или MoCA-тест:преимущества и недостатки. При наличии у врача достаточного количествавремени можно использовать более подробную и, соответственно, болеечувствительную батарею тестов – Монреальскую шкалу оценки когнитивныхфункций, или MoCA-тест (Montreal Cognitive Assessment test – MoCA).
Даннаяшкала в настоящее время рекомендуется большинством современных экспертов вобласти КН для широкого использования в повседневной клинической практике.Монреальская шкала оценки когнитивных функций была разработана длябыстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции. Она оцениваетразличные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительныефункции,память,язык,зрительно-конструктивныенавыки,абстрактноемышление, счет и ориентацию. Время для проведения теста составляет примерно10 мин. Максимально возможное количество баллов – 30. Нормальным считаетсяколичество баллов 26 и более.Как и методика Мини-Ког, MoCA-тест оценивает различные аспектыкогнитивной деятельности: память, функции лобных отделов головного мозга22(тест соединения букв и цифр, беглость речи, обобщения и др.), номинативнуюфункцию речи (называние животных), зрительно-пространственный праксис(кубик, часы).Методика может применяться для диагностики как сосудистых, так ипервично-дегенеративныхКН.ОднакопосравнениюсМини-когчувствительность MoCA-теста значительно более высокая, поэтому последнийпригоден для выявления не только выраженных, но и умеренных КН.
При этомсама система формализованной оценки MoCA-теста не предусматриваетградацию по тяжести нарушений в зависимости от набранного балла. В основеоценки тяжести КН лежит степень функционального ограничения в повседневнойжизни, которая определяется в основном при беседе с родственниками. Дляоценки КН могут использоваться другие нейропсихологические тесты, такие каккраткая шкала оценки психического статуса, тест Шульте, проба Бурдона, тестРейтена, тест Векслера, проба на речевую активность, память (10 слов) исерийный счет, кинетическая проба.Краткаяоценивающийшкалаоценкиумственноепсихическогосостояниестатусапациента,(MMSE)включающий–тест,оценкуориентировки во времени и пространстве, восприятия, памяти, концентрации иречевых функций. Результат оценивается в баллах. В последнее время шкалаMMSE все чаще относится учеными в области нейропсихологии как к тесту снедостаточной специфичностью для использования в научных исследованиях.В тесте Шульте используются стандартные таблицы Шульте с числами от 1до 25 и секундомер.
Уменьшение среднего времени выполнения пробы врезультате лечения оценивается как положительный результат.Учитываясомнительныхвозможностьслучаяхошибочногоцелесообразнырезультатаповторныетестирования,внейропсихологическиеисследования. В некоторых случаях диагноз можно установить лишь в процессединамического наблюдения за пациентом [9].Важна также и объективная диагностика сосудистой патологии головногомозга с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной23томографии (МРТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии(ОФЭКТ).
У большинства больных с сосудистой патологией обнаруживаютдиффузное перивентрикулярное снижение плотности белого вещества полушариймозга (лейкоареоз), которое часто сочетается с расширением боковых желудочковили субарахноидального пространства конвекситальной поверхности мозга, атакже с небольшими очагами пониженной плотности (морфологический признаклакунарных инфарктов) в глубоких отделах полушарий мозга [47, 78, 84, 103, 109,150, 159]. Изменения сосудов белого вещества головного мозга, особенномикроциркуляторногорусла,являютсяосновнымиморфологическимисубстратами когнитивных нарушений больных АГ [119, 157–158, 160].Нейровизуализация позволяет не только диагностировать сосудистуюпатологию, выраженную лейкоареозом, лакунарными инфарктами и дилатациейликворных пространств, но и обнаружить иную патологию, проявляющуюсясхожими симптомами, такую, как опухоли головного мозга, нарушенияпродукции и выведения ликвора, дегенеративные процессы.В частности, для болезни Альцгеймера (БА) на снимках, полученных спомощью МРТ, характерна атрофия гиппокампа и височно-теменных отделовголовного мозга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
