Автореферат (1139942), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Мониторирование АДпроводилось с использованием портативных регистраторов BR-102 («Schiller», Швейцария) втечение 24 часов. Регистраторы BR-102 сочетают аускультативный и осциллометрическийметоды регистрации АД. Показатели АД фиксировались в дневной период каждые 20 мин, вночной период – каждые 40 мин. Данные СМАД анализировали при 75-80% и более удачныхизмерений за сутки или при 70% удачных измерений при наличии не менее 2-х успешныхизмерений в течение каждого часа мониторирования АД.Дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов. Исследование выполнено вдинамике 65 больным АГ (38 больных АГ с УКН и 27 больных АГ без УКН) на ультразвуковомсканере экспертного уровня Loqik-7 фирмы General Electric на базе ФГБНУ «Российскийнаучный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского» (директор – академик РАН, д.м.н.,профессор Ю.В. Белов). Определяли проходимость внутренней сонной артерии (ВСА), наличиедеформации, форму извитостиэкстракраниального отдела ВСА, наличие или отсутствиенарушения гемодинамики в зоне извитости.МРТ головного мозга.
Для оценки структурно-морфологического поврежденияголовного мозга было выполнено однократно МРТ головного мозга 38 больным АГ с УКН и 27больным АГ без УКН. МРТ выполнялась на МР-томографе “Excelart Vantage” (Toshiba, Япония)с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Программа постобработки диагностическихизображений производилась на рабочей станции с установленным программным обеспечением«Tethys».Статистическая обработка результатов исследования.Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере сиспользованием прикладных программ Microsoft® Excel 2002 и SPSS 11.5.Статистический анализ проводился с использованием непараметрических методов дляпоказателей с негауссовским распределением показателей с использованием корреляционногоанализа по Спирману, критерия Уилкоксона для парных сравнений.
Определение интенсивностилинейной взаимосвязи некоторых независимых переменных с зависимой, с учетом влияниядругих переменных, осуществлялось с помощью множественного линейного регрессионногоанализа.Данные представлены в виде средней (M), стандартной ошибки средней в 95%доверительном интервале (m), а также в виде медианы (Me) и диапазона верхнего и нижнего13квартиля с учетом непараметрического характера распределения. Достоверными считалисьразличия при р<0,05. Также указывался коэффициент корреляции r.
Если коэффициенткорреляции находился в диапазоне от 0,8 до 0,95, то линейную связь между параметрамисчитали сильной, в случае 0,6<r<0,8 – между параметрами существует линейная связь, при0,6<r<0,4 – связь слабая, при r<0,4 – коэффициент корреляции достоверным не являлся.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕЧастота встречаемости КН у больных АГ в условиях городской поликлиники.Результаты нейропсихологического тестирования, проведенного у 350 больных АГ I-IIIстадии в реальных условиях работы врача первичного звена показали высокую встречаемостьКН у больных АГ: УКН наблюдались у 66,6% больных АГ, из них у 40,3% больных выявленосочетание КН и депрессии, тяжелые КН – у 16,9%.
У 16,6% больных АГ отклонений привыполнении нейропсихологических тестов выявлено не было (рис.2).26,86%16,57%39,71%16,86%УКНДеменцияНормаРис. 2. Частота встречаемости КН у больных АГ в условиях городской поликлиники средиучастников исследования.Жалобы на субъективное снижение памяти не всегда отражали объективную оценкукогнитивного статуса. У 17% больных АГ, которые предъявляли жалобы на снижение памяти,КФ оставались нормальными.
При обследовании 124 пациентов АГ, которые не предъявлялижалобы на снижение памяти, КН были выявлены у 3 (2,4%).Отмечена более высокая чувствительность MoCa-теста для выявления УКН у больных АГпо сравнению с тестом MMSE. У 43,1% больных АГ, успешно выполнивших тест MMSE, былидиагностированы КН с помощью MoCa-теста.Результаты анонимного анкетирования врачей-терапевтов и врачей общей практикипоказали, что жалобы на ухудшение памяти предъявляют практически все больные АГ старше50 лет.Несмотря на то, что 97,9% врачей считают проблему КН актуальной, только 7,7% из нихиспользуют нейропсихологические шкалы для диагностики КН, при этом из них – только тестMini-Cog.14Большинство врачей (75%) получают информацию о методах диагностики и лечения КНпри обучении на курсах повышения квалификации врачей.Основной причиной, по которой врачи не собираются использовать нейропсихологическиешкалы для диагностики у больных КН, – это недостаток времени, которое отводится на приемпациента.Клинико-инструментальные особенности АГ у больных с нарушениями КФ.Анализ демографических характеристик больных АГ с УКН и без УКН показал, чтосредний возраст больных АГ с УКН составил 65,9±10,2 лет, уровень образования – 9,5±1,5 лет.В группе больных АГ с сохраненными КФ средний возраст составил 59,4±9,6 лет, чтодостоверно ниже, чем в группах больных АГ с КН (р<0,05); уровень образования – 14,5±2,1 лет,что также достоверно отличалось от больных АГ с нарушениями КФ (р<0,05).Больные АГ с КН имели более длительный анамнез АГ (15,1±9,6 лет) по сравнению сгруппой больных АГ, не имевших нарушений КФ (9,5±4,9 лет).
34,5% больных АГ с КН неполучали регулярной АГТ, 39,6% – не контролировали уровень АД (в группе больных АГ безКН – 21% и 24,1% больных соответственно).Индивидуальный анализ аффективных нарушений показал наличие субклиническогорасстройства тревожно-депрессивного спектра у 40,3 % больных АГ, имеющих КН.Результаты клинического измерения АД в группе больных АГ с КН были сравнимоодинаковыми при сравнении с группой больных АГ без КН: в группе больных АГ с КНклиническое САД в среднем составило 163,4±18,5 мм рт. ст., в группе больных АГ без КН –156,6±11,9 мм рт.
ст. (р>0,05); клиническое ДАД – 103,8±10,3мм рт ст. и 99,8±10,7 мм рт. ст. вгруппах больных АГ с КН и без КН (р>0,05) (табл. 3).По данным анализа показателей СМАД в группе больных АГ с КН отмечалось повышениеисходных показателей среднесуточных САД – 161,7±9,1 мм рт. ст. и среднесуточных ДАД –103,3±9,4 мм рт. ст.В группе больных АГ без КН также отмечалось повышение исходных показателейсреднесуточных САД – 150,4±16,9 мм рт. ст. и среднесуточных ДАД – 95,9±9,6 мм рт.
ст. Обаэти показателя были достоверно ниже среднесуточных показателей САД и ДАД в группебольных АГ с КН (p<0,05).15Таблица 3. Исходные показатели клинического измеpения и суточного монитоpиpования АД убольных АГ с КН и без КН (М±m; Me (25, 75 процентиль)).Больные АГБольные АГПоказательс КНбез КНр(n=91)(n=58)Клиническое САД, мм рт.ст.163,4±18,5156,6±11,9>0,05Клиническое ДАД, мм рт.ст.103,8±10,399,8±10,7>0,05Ср. суточное САД, мм рт.ст.161,7±9,1150,4±16,9<0,05Ср. суточное ДАД, мм рт.ст.103,3±9,495,9±9,6<0,05Ср. дневное САД, мм рт.ст.165,1±11,7158,5±17,0>0,05Ср.
дневное ДАД, мм рт.ст.105,1±9,898,6±9,2>0,05Ср. ночное САД, мм рт.ст.159,2±16,3145,1±15,7<0,05Ср. ночное ДАД, мм рт.ст.99,7±10,390,6±10,9<0,05СНС САД (%)8,0 (-7,8; 18,9)12,4 (-2,1; 17,0)>0,05СНС ДАД (%)11,42 (-8,9; 21,1)14,6 (-0,9; 19,4)>0,05ИВ САД (%)80,5±16,959,7±18,1<0,05ИВ ДАД (%)78,1±17,164,2±21,0<0,05Примечание. СНС – степень ночного снижения, ИВ – индекс времени.По данным СМАД у больных АГ с КН имело место повышение исходных значений САД иДАД во все периоды: ср. суточное САД и ДАД составили 161,7±9,1 и 103,3±9,4 мм рт.
ст., ср.дневное САД и ДАД – 165,1±11,7 мм рт. ст и 105,1±9,8 мм рт. ст., ср. ночное САД и ДАД –159,2±16,3 мм рт. ст. и 99,7±10,3 мм рт. ст. соответственно. Также у этих пациентов выявленывысокие показатели гипертонической нагрузки: индекс времени по САД и ДАД во всевременные промежутки более чем в 2–3 раза превышает нормальные показатели. (р<0,05).При проведении корреляционного анализа было выявлено, что на КФ влияетпреимущественноСАД:уровеньСАДкоррелировалсоснижениемпоказателейнейропсихологических тестов: MMSE (r=-0,3; р<0,05) (рис. 3), МоСа (r=-0,3; р<0,05) (рис.
4).Таким образом, повышение САД является одним из значимых факторов прогрессирования КН.16Рис. 3. Корреляционный анализ показателейСАД и количества баллов по шкале MMSE.Рис. 4. Корреляционный анализ показателейСАД и количества баллов по шкале MoCa.Как видно из табл.
4, у 68,1% больных АГ с КН исходно выявлено нарушение суточногопрофиля АД по САД, у 58,2% больных – по ДАД. При этом, у 39,5% больных выявленонедостаточное снижение САД, у 30,8% больных – ДАД в ночное время ("non-dipper").Повышение САД в ночные часы (тип суточной кривой "night-peaker") отмечено у 18,7%больных, повышение ДАД - у 16,5%. У части пациентов отмечалось чрезмерное снижение САД– 9 (9,9%) и ДАД -10(11%) в ночное время (тип суточной кривой "over-dipper").Нормальный суточный профиль с достаточным ночным снижением САД (тип суточнойкривой "dipper") выявлен лишь у 31,9% больных, ДАД – у 41,7%. При анализе исходныхпоказателей СМАД больных АГ с КН отмечалась тенденция к повышению вариабельности САД(ср.
за сутки, день, ночь) и ДАД (ср. за день) по сравнению с группой больных АГ без КН.Таблица 4. Исходное распределение больных АГ с КН и без КН по степени ночного сниженияСАД и ДАД.САДДАДТип суточнойАГ с КНАГ без КНАГ с КНАГ без КНкривой(n=91)(n=58)(n=91)(n=58)Night-peaker17 (18,7%)*5 (8,6%)15 (16,5%)*6 (10,3%)Non-dipper36 (39,5%)*9 (15,5%)28 (30,8%)*7 (12,1%)Over-dipper9 (9,9%)8 (13,8)10 (11%)5 (8,6%)Dipper29 (31,9%)36 (62,1%)38 (41,7%)40 (69%)Примечание.
* – достоверные отличия показателей между группами (р<0,05).Показана корреляционная связь между показателями нейропсихологических тестов MMSEи МоCа и степенью поражения белого вещества головного мозга: для MMSE – r=0,3; р<0,05(рис. 5), для MoCa – r=0,3; р<0,05 (рис. 6). У пациентов с КН чаще наблюдаются структурные17патологические находки со стороны белого вещества головного мозга, и их выраженностькоррелирует с выраженностью КН (табл. 5). Полученные нами факты подтверждают значимостьдиффузного сосудистого поражения белого вещества головного мозга в развитии когнитивногодефицита.Рис. 5. Корреляционный анализ показателейпоражения белого вещества головного мозга иколичества баллов по шкале MMSE.Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
