Диссертация (1139940), страница 8
Текст из файла (страница 8)
и соавт.показали, что при включении ПЭТ с 18F-ФДГ вдиагностическое обследование больных с подозрением на ГКА точностьдиагностики увеличивается с 54% до 70%. Кроме того, авторы отметили, чтодиагностическая точность ПЭТ выше у больных до начала лечения посравнению с ПЭТ, выполненной на фоне лечения ГКС 93% и 65%соответственно [100].1.7.3. ПЭТ с 18F-ФДГ в оценке эффективности лечения ГКА и АТОтсутствие стандартизированных подходов в оценке эффективностипроводимой терапии у больных ГКА и АТ требует использования сочетанногоанализа клинико-лабораторных данных и данных, полученных методамидиагностической визуализации.К настоящему времени лишь небольшое количество работ посвященоизучению возможностей ПЭТ с 18F-ФДГ в оценке эффективности леченияГКА и АТ.Blockmans D.
и соавт. анализировали результаты ПЭТ 35 больных ГКА.У 37% этих больных ГКА сочетался с РПМ. ПЭТ проводили до началалечения, а также через 3 и 6 месяцев после начала терапии. Оценкаэффективности лечения проводилась с использованием балльной шкалы –TVS. Через 3 месяца от начала лечения у 33 из 35 больных определяласьположительная динамика в виде снижения клинико-лабораторных показателейи уменьшения индекса TVS по данным ПЭТ.
Однако у 14 из них сохранялосьпатологическое накопление 18F-ФДГ в стенках отдельных артерий, которое44было расценено как остаточный воспалительный процесс. У 1 из 35 больныхна фоне терапии было выявлено прогрессирование заболевания, и 1 больнойот дальнейшего обследования и лечения отказался. Через 6 месяцев от началалечения у 14 больных с сохранявшимся воспалительным процессом в стенкахартерий было проведено контрольное обследование.
У 2 из 14 больныхпризнаков воспаления в сосудистых стенках выявлено не было, у 12 больныхнакопление 18F-ФДГ оставалось без динамики. Таким образом, авторысделали вывод, что сохраняющееся повышенное накопление 18F-ФДГ встенкахартерийприГКАсвидетельствуетоналичииостаточноговоспалительного процесса даже при клинико-лабораторной ремиссии, чтотребует продолжения лечения и динамического контроля [8].В другом исследовании Blockmans D. и соавт.
показали, что остаточноеповышенное накопление 18F-ФДГ в стенках аорты на фоне лечения ГКСсвязано с высоким риском развития аневризмы аорты у больных ГКА, т.е.является неблагоприятным прогностическим признаком [83].Bertagna F. и соавт. у 9 больных с системными васкулитами порезультатам ПЭТ/КТ через 3 месяца после начала лечения оценивалиэффективность последнего. На основании полуколичественной оценки(отношение SUVmax аорта/SUVmax печени < 1.0 и SUVmax в стенке артерии< 2.0) у 8 больныхбыла установлена ремиссия заболеваний.У одногобольного на фоне проводимой терапии по данным ПЭТ/КТ сохранялисьпризнакивоспалениявстенкахисходнопораженныхартерий,чтокоррелировало с отсутствием положительной динамики лабораторныхпоказателей и свидетельствовало о неэффективности проводимой терапии.Авторы считают, что использование ПЭТ/КТ позволяет более точноопределить локализацию воспалительного процесса в стенке артерии, чтоособенно важно для диагностики остаточного воспаления при оценкеэффективности проводимого лечения [98].45Henes J.
и соавт. изучали эффективность лечения больных ГКА и АТ,резистентных к стандартному лечению ГКС, которым проводилось не менее10 курсов пульс-терапии циклофосфамидом каждые 3 недели. Эффективностьтерапии оценивали после 10 курсов лечения клинически по шкале BirminghamVasculitis Activity Score (BVAS), по динамике уровня СОЭ и концентрацииСРБ, а также по результатам ПЭТ/КТ. У 9 больных выявлена клиниколабораторнаяремиссия,подтвержденнаярезультатамиПЭТ/КТ.Динамическое наблюдение в течении 45 месяцев подтвердило сохранениеремиссии заболевания у 8 из 9 пациентов, рецидив был диагностирован толькоу 1 больного (через 21 месяц после окончания терапии).
Полученныерезультаты свидетельствовали о высокой точности ПЭТ/КТ в оценкеэффективности лечения васкулитов [84].Lee K. и соавт. по данным ПЭТ оценивали эффективность проводимойтерапии у 13 больных с АТ. ПЭТ выполнялась в среднем через 4,1±2,5 месяцевпосле начала лечения. У 11 из 13 больных определялась положительнаядинамика в виде снижения интенсивности накопления 18F-ФДГ в стенкахранее пораженных артерий, а у 2 из 13 больных существенной динамики винтенсивности накопления препарата в сосудистых стенках выявлено не было,что свидетельствовало о неэффективности проводимой терапии.
Полученныерезультаты побуждали к необходимости коррекции проводимого лечения [35].Другие исследователи также пытались изучать возможность коррекциитерапии системных васкулитов по результатам ПЭТ. Fuchs M. и соавт.включили в анализ 30 больных ГКА и АТ до начала лечения и 31 больногоГКА и АТ в процессе терапии. На основании результатов ПЭТ у 8 из 30больных (27%), обследованных до начала терапии, была изменена тактикалечения в связи с неправильно установленным предварительным диагнозом. У7 из 31 больного (23%), получавших терапию ГКС, также по результатам ПЭТ46изменены дозы ГКС: у 2 больных – в сторону увеличения, у 5 – в сторонуснижения [100].Karapolat I.
и соавт. в своем анализе, проведенном у 22 больных АТ нафоне терапии, сопоставили результаты ПЭТ/КТ и клинико-лабораторныеданные и установили, что чувствительность метода составила 100%,специфичность 89% [101].Такимобразом,представленныелитературныеданные,свидетельствуют, что ПЭТ с 18F-ФДГ может играть важную роль вранней диагностике системных васкулитов и в оценке активностивоспалительных процессов в сосудистой стенке. Это особенно актуальнодляпациентов,лабораторноепрошедшихобследование,многоэтапноерезультатывсестороннеекоторогонеклиникопозволилиустановить окончательный диагноз.Вотечественнойисследовательскиеработы,литературевкоторыхпроведеныПЭТбыладвенаучно-включенавдиагностический алгоритм у больных системными васкулитами.
Вуказанных работах изучались преимущественно клинические аспектыГКА и АТ [15, 27]. Данная работа является первой, в которойанализируется методологические особенности выполнения ПЭТ у больныхсистемными васкулитами.До настоящего времени исследователи, занимающиеся изучениемПЭТ при системных васкулитах, используют различные способы анализаПЭТ-изображений,оптимальныекритерииневыработаны.Нестандартизирована оценка результатов ПЭТ, полученных в процесселечения для определения его эффективности. Учет указанных аспектовсущественно влияет на точность результатов ПЭТ.47Продолжается изучение возможностей ПЭТ в дифференциальнойдиагностике системных васкулитов и атеросклероза, а также вдиагностике рецидивов заболеваний.Всевышеперечисленноеисследования.определиловыбортемынастоящего48ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Общая характеристика больныхВ исследование включено 152 больных, обследованных в ПЭТ-центреотделаядернойдиагностикиФГБУ«Национальныймедицинскийисследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева»Министерства здравоохранения Российской Федерации с 2007 года по 2016год. В группу вошли 110 женщин и 42 мужчины в возрасте от 26 до 85 лет,средний возраст составил 59 ± 16 лет. Проведено 189 исследований, из них 113ПЭТ и 76 ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ.
Общая характеристика больных представлена втаблице 4.49Таблица 4. Общая характеристика больных (n=152)Характеристика больныхКоличество больныхВСЕГО:152 больных / 189 исслед.Мужчин/женщин42 (28%) / 110 (72%)Возраст26-85 лет (среднее 59 ± 16)1 группа – больные ГКА и АТ до лечения54 больных / 54 исслед.ПЭТ39ПЭТ/КТ15Мужчин/женщин13 (24%) / 41 (76%)2 группа – больные в процессе терапии34 больных* / 55 исслед.ПЭТ39ПЭТ/КТ16Мужчин/ женщин2 (11%) / 16 (89%)3 группа – больные с подозрением на33 больных/ 33 исслед.васкулитПЭТ20ПЭТ/КТ13Мужчин/ женщин4группа–больные9 (27%) / 24 (73%)спризнаками25 больных/ 25 исслед.атеросклерозаПЭТ/КТМужчин/ женщин5 группа – контрольная258 (32%) / 17 (68%)22 больных/ 22 исслед.ПЭТ15ПЭТ/КТ7Мужчин/ женщин10 (45%) / 12 (55%)* 16 из 34 больным ПЭТ-исследования проводили до начала лечения и неоднократнов процессе терапии, 18 – только в процессе лечения50Все обследуемые были разделены на пять групп (рис.
3).Рисунок 3. Распределение больных в исследуемых группах (n=152).В первую группу включены 54 больных с системными васкулитами доначала лечения: 45 пациентов с диагнозом ГКА и 9 – с АТ. Диагнозы былиустановленынаоснованииклинико-лабораторныхданныхсучетомклассификационных критериев ГКА и АТ, разработанных Американскойколлегией ревматологов (ACR) в 1990 году. У всех больных настоящейгруппы согласно критериям ACR определялось три и более признаказаболевания. ПЭТ у больных первой группы выполнялась однократно с цельюточнойвизуализациивоспалительногопроцессаиоценкиегораспространенности, было проведено 39 ПЭТ и 15 ПЭТ/КТ исследований.Во вторую группу включены 34 больных с установленными диагнозамиГКА и АТ, обследование которых проводилось в процессе терапии: 14пациентов ГКА и 20 АТ.
В данной группе выполнено 55 исследований: 39ПЭТ и 16 ПЭТ/КТ.51У 16 из 34 (47%) больных второй группы исследования проводили доначала лечения, а также неоднократно (до 3 раз) в процессе терапии длясуждения о её эффективности – всего в данной подгруппе больных выполнено16 исходных исследований до начала лечения и 25 – для оценкиэффективноститерапии.Восемнадцатииз34(53%)больныхсустановленными диагнозами ГКА и АТ обследования выполнялись только впроцессе лечения для оценки его эффективности, некоторым больнымнеоднократно (до 4 раз) – всего в данной подгруппе больных выполнено 30исследований. Для оценки эффективности лечения в данной группе ПЭТвыполнялась в сроки от 1 месяца с момента начала лечения до 11 летдинамического наблюдения (в среднем 12 ± 9 месяцев).В третью группу включены 33 больных, в отношении которыхвысказывалось предположение о наличии системного васкулита.
У всехбольныхданнойподгруппыимелисьпризнакиобщевоспалительногосимптомокомплекса, однако согласно классификационным критериям ACRсумма диагностических критериев не превышала 2 баллов. ПЭТ в даннойгруппе выполнялась однократно с целью поиска очага воспаления. У всехбольных по результатам ПЭТ системный васкулит был исключен.В первой и третьей группы имелись больные с ЛНГ (n = 34), у которыхдлительное и полное обследование, предшествующее ПЭТ, не позволилоустановить окончательный диагноз. Основным или единственным симптомому данных пациентов являлось повышение температуры тела выше 38˚С,зачастую длительный субфебрилитет продолжительностью не менее 3 недель.Период 3 недели был выбран для исключения вирусных заболеваний ивозможности проведения всех диагностических процедур, включая истационарное обследование.
Больные с ЛНГ были объединены в отдельнуюподгруппу для подробного анализа результатов ПЭТ, представленных ниже.52Данные ПЭТ не позволяют дифференцировать ГКА и АТ, так какоценивают наличие воспалительного процесса в стенках артерий и егораспространенность. Поэтому анализ результатов исследования проводилсясовместно у больных ГКА и АТ.Всем пациентам вышеописанных трех групп (n = 105) было проведеноклинико-лабораторное обследование: 31 пациенту в условиях стационара, 74 –в амбулаторных условиях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
