Диссертация (1139940), страница 6
Текст из файла (страница 6)
2а).32абРисунок 2. Физиологическое распределение 18F-ФДГ при ПЭТФизиологическоенакопление18F-ФДГретикуло-эндотелиальнойсистемой, особенно в костном мозге, вариабельно. Об этом следует помнитьпри обследовании больных с ЛНГ, у которых определяется активациягемопоэза и, как следствие этого, повышенное накопление 18F-ФДГ в костноммозге (рис.
2б).1.7.2. ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностике ГКА и АТПервые работы по использованию ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностике ГКА иАТ начали появляться еще в 90-х годах прошлого столетия – описывалисьбольныесклинико-лабораторнымипризнакамивоспалениянеяснойлокализации, у которых при ПЭТ определялось патологическое накопление18F-ФДГ в стенках артерий, характерное для системных васкулитов [72, 73].Длительное время велись дебаты о целесообразности проведения ПЭТ с18F-ФДГ у пациентов с подозрением на ГКА и АТ [2, 52]. В настоящее времябольшинство исследований свидетельствуют, что ПЭТ с 18F-ФДГ являетсямногообещающим методом диагностики в данной группе больных [36].33Среди пациентов с лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) значительноеколичество составляют больные с ГКА и АТ.В целом ряде исследований показано, что у пациентов старшейвозрастной группы ЛНГ в сочетании с повышенным значением СОЭ зачастую(от 17 до 30% случаев) свидетельствует о наличии ГКА [37, 70, 74, 75, 76].Perrin А.
и соавт. в ретроспективной работе выделили группу больных ЛНГ из46 человек. На основании клинико-лабораторного обследования частота ГКАи/или РПМ в данной группе составила 30% [32].В другом исследовании изучались возможности ПЭТ в диагностикесистемных васкулитов. У 88 больных старшей возрастной группы с ЛНГрезультаты ПЭТ с 18F-ФДГ позволили установить диагноз ГКА в 24% случаев[76].В работе Mesquita J.
и соавт. у 8 из 82 больных ГКА первоначальнымдиагнозом была ЛНГ. Шести из 8 больных была выполнена ПЭТ с 18F-ФДГ,при которой определялось повышенное накопление препарата в стенках аортыи ее крупных ветвей. На основании результатов ПЭТ был установленокончательный диагноз ГКА. У оставшихся 2 больных ПЭТ не выполнялась, адиагноз был установлен на основании результатов клинико-лабораторногообследования [74].Более крупные многоцентровой ретроспективный анализ был посвященизучению возможностей ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностике причин ЛНГ.Ванализируемую группу были включены 140 больных с жалобами общегохарактера, лихорадкой ˃ 38,3˚ и лабораторными изменениями: значениямиСОЭ ˃ 20мм/ч, концентрации СРБ ˃ 20мг/л. Окончательные диагнозы былиустановлены после всестороннего клинико-лабораторного обследования,включавшего ПЭТ с 18F-ФДГ.
Результаты ПЭТ показали, что ЛНГ былапроявлением различных инфекций у 35 больных, злокачественных опухолей –у 18 больных, неинфекционных воспалительных заболеваний – у 44 больных.34В последней подгруппе из 44 пациентов у 18 был установлен диагноз РПМ, а у12 диагностирован системный васкулит с поражением артерий крупногокалибра. У всех больных системным васкулитом при ПЭТ с 18F-ФДГопределялось повышенное накопление препарата в стенках аорты имагистральных артерий. Ни у одного из 12 больных клинических признаковпоражения височных артерий выявлено не было. Однако, для верификациизаболевания всем больным была проведена биопсия височных артерий,результатыкоторойоказалисьположительными(наличиепризнаковвоспаления в стенке артерии) только у 1 из 12 больных [75].Как указывалось ранее, примерно в 40% случаев ГКА сочетается сРПМ. РПМ характеризуется развитием неспецифического воспалительногопроцесса в синовиальных оболочках суставов и мягких тканях, окружающихсуставы.
На этом фоне развиваются миалгии в области плечевого пояса, шеи,бедер, ягодиц, позвоночника. При этом в большинстве случаев в клиническойкартине заболевания преобладают проявления РПМ, тогда как симптомыпоражения артерий остаются стертыми, что не позволяет своевременнодиагностировать ГКА и начать его лечение [4]. В некоторых исследованиях убольных ГКА с клиническими признаками РПМ при ПЭТ определялосьпатологическое накопление 18F-ФДГ в параартикулярных мягких тканяхтипичной для РПМ локализации. Отмечено, что по результатам ПЭТвозможно также выявление РПМ как изолированного заболевания, что влияетна продолжительность лечения у данной группы больных [77, 78]. Приретроспективномизучениирезультатоваутопсий20 591больногосразличными заболеваниями, связанными с поражением артерий, признакиГКА определялись в 79 случаях, из них у 38 больных ГКА сочетался с РПМ[79].
В другой работе среди больных с РПМ признаки ГКА по результатамПЭТ были выявлены у трети пациентов [8].35Blockmans D. и соавт. проспективно обследовали 35 больных склиническими проявлениями РПМ и отрицательными результатами биопсиивисочных артерий. У всех больных при ПЭТ с 18F-ФДГ выявлялосьпатологическое накопление препарата в мышцах различной локализации: вобласти плечевых суставов – в 94% случаев, в области тазобедренныхсуставов – в 89%, в области остистых отростков шейного и поясничногоотделов позвоночника – в 51%. У 31% больных по результатам ПЭТ быловыявлено патологическое накопление 18F-ФДГ в стенках артерий и былустановлен диагноз ГКА.
Авторами был сделан вывод о том, что ПЭТ с 18FФДГ является точным методом дифференциальной диагностики ГКА и РПМ,а также выявления сочетания данных заболеваний [80]. Вышесказанное имеетважное практическое значение, так как у больных РПМ нет риска развитияишемических осложнений, тогда как у больных ГКА в сочетании с РПМчастота развития ишемических осложнений по данным Hernandez-Rodriguez J.и соавт. составляет 27% [81].В другом своем труде Blockmans D. и соавт. выполнили ПЭТ с 18F-ФДГ35 больным ГКА до начала лечения.
Из 35 больных диагноз был подтвержденрезультатами биопсии височных артерий у 33, у 2 больных имелисьвыраженные клинико-лабораторные данные, подтверждающие диагноз ГКА.Для оценки результатов ПЭТ с 18F-ФДГ авторы разработали общуюсосудистую шкалу (Total Vascular Score – TVS). Накопление 18F-ФДГоценивали в семи различных областях (грудном и брюшном отделах аорты,подключичных, подмышечных, сонных, подвздошных и бедренных артериях)от 0 до 3 баллов по каждой области, с последующим суммированием балловвсех областей. Накопление препарата в типичных для РПМ местах оценивалиот 0 до 2 баллов.
В 87% случаев определялось патологическое накопление18F-ФДГ в стенках артерий, причем наиболее частое поражение выявлялось вбассейне подключичных артерий. У 31% больных по результатам ПЭТ36имелисьвоспалительныеизменения,характерныедляРПМ,чтокоррелировало с клиническими проявлениями заболевания. Оцениваласьвзаимосвязь между интенсивностью накопления 18F-ФДГ в стенках артерий иклиническимисимптомами заболевания.
Самые низкие значения TVSопределялись у больных ГКА, превалирующим симптомом которого являласьхромота нижней челюсти, что объяснялось поражением артерий краниальнойлокализации [8].Ряд авторов указывают на то, что на основании клинико-лабораторныхданныхоценкараспространенностивоспалительногопроцессавсосудистых стенках артерий при ГКА и АТ в ряде случаев остаетсязаниженной [45, 79].Lensen K. и соавт. выделили 3 типа ГКА, основанных на степенираспространенностивоспалительногопроцесса:1.краниальныйсизолированным поражением артерий головы; 2. экстракраниальный сизолированным поражением экстракраниальных артерий; 3. смешанный,характеризующийся сочетанием краниального и экстракраниального типовпоражения.
Было отмечено, что при традиционном клинико-лабораторномобследовании вовлечение в воспалительный процесс экстракраниальныхартерий выявляется лишь в 3-15% случаев [45]. В исследовании Ostberg G. приаутопсии 13 больных ГКА с поражением височных артерий у 12 (92%) быливыявленыпризнакиранее не диагностированногоэкстракраниальногопоражения артерий [79].Работы последних лет свидетельствуют о большом значении ПЭТ с 18FФДГ в оценке экстракраниального распространения воспалительного процессапри ГКА. Выполнение ПЭТ в режиме обследования «всего тела» увеличивалоточность оценки степени распространенности воспалительного процесса встенках артерий до 83% [8]. Особого внимания заслуживает выявление37изолированного поражения артерий одного бассейна при использовании ПЭТ[45].Bartels A.
и соавт. показали ценность использования ПЭТ с 18F-ФДГ вдиагностике воспаления артерий редких локализаций. Авторы описалибольную с атипично протекающей неврологической симптоматикой, укоторой по результатам ПЭТ был выявлен воспалительный процесс в стенкахпозвоночных артерий. По результатам предшествующей МРТ структурныхизменений в стенках артерий и в головном мозге выявлено не было. ДиагнозАТ, заподозренный по данным ПЭТ, в последующем был подтвержденклинически и лабораторно [82].ПЭТ с 18F-ФДГ позволяет оценить не только распространенностьвоспалительного процесса, но и его активность.
Существует несколькометодик анализа ПЭТ-изображений, однако единого мнения о преимуществахи недостатках их применения в настоящее время нет. Ряд исследователейпользуется исключительно визуальным методом оценки изображений. В егооснове лежит 4-х бальная шкала, где 0 – отсутствие патологическогонакопления 18F-ФДГ в стенке артерии, 1 – минимальное патологическоенакопление 18F-ФДГ, 2 – умеренно повышенное патологическое накопление18F-ФДГ, 3 – резко повышенное патологическое накопление 18F-ФДГ.Используя данную шкалу, признаки васкулита определяются при показателе ≥2 для грудного отдела аорты и ≥ 1 для других сосудистых бассейнов [9, 83, 84,85].ДругимметодомоценкиПЭТизображенийявляетсярасчетполуколичественного показателя стандартизированного значения накопления18F-ФДГ – SUV (Standard Uptake Value).
Этот показатель позволяет оценитьуровень концентрации радиофармпрепарата в выделенной области интереса сучетом веса пациента, дозы введенного РФП, его периода полураспада, атакже настроек сканера. Наиболее показательными являются максимальные38значения накопления РФП – SUVmax.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
