Диссертация (1139940), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Для её выявлениянеобходимо проведение МСКТ без контрастного усиления [34, 62]. ТакжеМСКТ-ангиография позволяет исключить патологию аорты, имитирующуюаортит,например,интрамуральнуюгематомуиатеросклеротическиеизменения [63].Yamada I. и соавт. выявили высокую чувствительность и специфичность(95% и 100% соответственно) МСКТ-ангиографии в диагностике АТ. Авторыотметили преимущество метода в оценке просвета грудного отдела аорты и еёосновных ветвей: выявлении стенозов, окклюзий, дилатаций и аневризм.Кроме того, при помощи МСКТ-ангиографии оценивали структурныеизменения сосудистой стенки, наличие кальцификации и пристеночныхтромбов. Все выявленные изменения свидетельствовали о наличии позднейстадии заболевания [64].Другими недостатками МСКТ в диагностике ГКА и АТ являютсяневозможность его использования в оценке состояния стенки артерий малогокалибра, лучевая нагрузка на пациента и осложнения, возникающие привведении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ [6].1.6.3.
Магнитно-резонансная томографияМРТ обеспечивает получение мультипланарных изображений безионизирующего излучения. При её применении на ранних стадиях ГКА и АТиспользование Т2-последовательностей с эффектом «черной крови» позволяетвыявить отек сосудистой стенки, а Т1-последовательности с введениемконтрастныхвеществ–повышениеконтрастностираннийпризнак26воспалительного процесса. Утолщение стенки сосуда с диффузным круговымузором при Т1-взвешенных изображениях также является признакомвоспаления. МР-ангиография используется и для оценки просвета артерии[65].
Однако применение МРТ ограничено для оценки состояния артериймалого калибра и кальцификации сосудистой стенки [6, 34].Yamada I. и соавт. у 30 больных АТ по данным МР-ангиографииоценивали анатомические изменения аорты и её магистральных ветвей.Структурные изменения в виде стенозов, окклюзий в аорте были выявлены в100% случаев, в легочной артерии – в 50% случаев. Чувствительность испецифичность метода в диагностике системного васкулита составила 100%[66].В исследовании других авторов у больных АТ оценивалась активностьвоспалительного процесса в сосудистой стенке, которая характеризовалась еёутолщением.
У 94% больных имелись признаки отека стенки артерий поменьшей мере в одном сосудистом сегменте. Признаки отека, как проявлениявоспаления, также определялись у 56% больных, находившихся в состоянииклинико-лабораторной ремиссии [65, 66].В исследованиях ряда авторов отмечено преимущество высокопольныхи сверхвысокопольных МРТ с напряженностью магнитного поля 1,5 – 3 Теслав диагностике ГКА и АТ, по сравнению с среднепольным МРТ снапряженностью магнитного поля до 1 Тесла [2, 6, 65-67].Таким образом, каждый вышеперечисленный диагностический методимеет свои преимущества и недостатки. УЗДГ – быстрый, недорогой,доступный метод, но является оператор-зависимым, требует тщательнойподготовки пациента, особенно при исследовании брюшной полости.
МСКТ –метод структурной визуализации с высоким пространственным разрешением,однако связанный с высокими лучевыми нагрузками на пациента, особеннопри использовании внутривенного контрастирования, что ограничивает27применение метода через короткие временные интервалы. К тому же метод неотображаетфункциональныеособенностиоргановитканей.МРТхарактеризуется высоким пространственным разрешением, не связан случевой нагрузкой на пациента и имеет определенный потенциал в получениифункциональной информации. Еще раз заметим, что МСКТ, МРТ и УЗДГпозволяют выявить структурные изменения, появляющиеся при длительномтеченииваскулита,ине отображаютсамвоспалительныйпроцесс.Диагностика воспаления сосудистой стенки на ранних стадиях заболеванияостается сложной задачей для всех перечисленных методов диагностическойвизуализации.1.6.4.
Радиоизотопные методы диагностикиСцинтиграфия с 67Ga-цитратом применяется для диагностикиостеомиелита, легочной инфекции и поиска очагов гнойного воспаления убольных с лихорадкой неясного генеза.67Ga является циклотронным радионуклидом с периодом полураспада78 часов. Основными механизмами проникновения 67Ga-цитрат в зонувоспаления являются:Образование комплекса 67Ga-цитрата с транспортными белкамикрови: 67Ga-трансферриновый комплекс диффундирует в экстравазальноепространство области воспаления; комплекс 67Ga-цитрата с лактоферриномфагоцитируется макрофагами;Повышение проницаемости капилляров и плазматической мембраныклеточных элементов в очаге воспаления.Применение сцинтиграфии с 67Ga-цитратом ограничено из-за ряданедостатков: высокой лучевой нагрузкина пациента, обусловленнойдлительным периодом полураспада радиофармпрепарата (РФП); низкогокачества диагностического изображения, обусловленного характеристиками28РФП; сложности интерпретации состояния сосудов брюшной полости и таза всвязи с интенсивным физиологическим накоплением препарата в кишечнике;высокой стоимости РФП [68].Сцинтиграфияс99mТс-наноколлоидомиспользуетсядлядиагностики очагов воспаления, преимущественно опорно-двигательнойсистемы.
Наиболее эффективна методика в диагностике остеомиелитов иартритов различных локализаций. Описано два основных механизмапроникновения РФП в очаги воспаления: первый – под воздействиемцитокиновосуществляетсявоспалительнодепонированиеизмененныхтканей,препаратавторой–винтерстициифагоцитозРФПактивированными тканевыми и циркулирующими макрофагами. Однако вдиагностике воспаления органов брюшной полости, легких и почексцинтиграфия с 99mТс-наноколлоидом неэффективна в связи со снижениемпроцесса аккумуляции РФП в указанных органах или его физиологическойэкскрецией [69].Сцинтиграфияслейкоцитами,меченными111In-оксином–высокоспецифичная методика диагностики лейкоцитарной инфильтрации привоспалительныхзаболеванияхбрюшнойполости,кишечника,опорно-двигательного аппарата, инфицированных клапанов сердца, заболеванийпочек, легочной инфекции и лихорадки неясного генеза.Для связывания индия-111 с лейкоцитами получают его липофильныйкомплекс с хелатами, среди которых самый распространенный 111In-оксин.РФП добавляют к отмытым лейкоцитам, смесь подвергают инкубации, вовремякоторойпроисходитмечениелейкоцитов.Меченыеклеткиреинъецируют в венозное русло обследуемому пациенту, и затем онидепонируются в очагах воспаления.Процесс приготовления меченых лейкоцитов весьма трудоемкий итребует тщательного контроля на каждом этапе.
При несоблюдении29технологическогопроцессавысокавероятностьполученияложныхрезультатов [69].Указанныерадионуклидныеметодыдиагностикиимеютсвоипреимущества и недостатки. Наличие последних диктует необходимостьпоиска новых современных способов оценки воспалительных процессов всосудистой стенке при ГКА и АТ. Одним из таких методов является ПЭТ.1.7. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)ПЭТ – это метод ядерной медицины, который позволяет оценитьбиохимическиепроцессыворганизмечеловекасиспользованиемрадиофармпрепаратов (РФП), меченных ультракороткоживущими позитронизлучающими радионуклидами (УКЖР). Любой метаболический субстратимеетсвоюфармакокинетическуюмодель,согласнокоторойегораспределение в организме человека отображает строго определенныефизиологические процессы. В основе всех заболеваний лежат изменениябиохимическихнарушениям.получитьпроцессов,которыепредшествуютанатомическимИзучение данных изменений с помощью ПЭТ позволяетважныедляклиницистадополнительныехарактеристикипатологических процессов.В последние годы развитие ПЭТ с изучением новых трейсеров даетновое представление о диагностике и оценке эффективности леченияразличных воспалительных заболеваний.На основании фармакокинетического механизма все современныебиомаркеры делятся на четыре основные группы:1.
оценивающие метаболическую активность клеток воспаления – 18FФДГ, 18F-холин;2. мембранные маркеры воспалительных клеток – 11C или 18Fмеченный изохинолинкарбоксамид PK11195 (1- (2-хлорфенил) -N-30метил-N- (1-метилпропил) -3-изохинолинкарбоксамид), TOC (Tyr3октреотид) и т.д.;3. воспалительные цитокины – 18F-десбромо-Dup-697, 18F-SC58125 ит.д.;4. трейсеры, применяемые для оценки воспалительных изменений всосудах – 18F-глюко-RGD, 68Ga-DOTA-RGD и т.д. [70].Следует отметить, что радиофармпрепараты второй, третьей и четвертойгрупп находятся на этапе изучения и не используются в широкой клиническойпрактике для диагностики воспалительных заболеваний, включая и системныеваскулиты.1.7.1.
18F-ФДГ как универсальная энергетическая молекулаОсновным и самым изученным РФП, используемым для ПЭТ вклинической практике, является 18F-ФДГ – 2-[18F]фтор-2-дезокси-D-глюкоза.Несмотря на ежегодное появление новых препаратов для ПЭТ-диагностики18F-ФДГ сохраняет свои приоритетные позиции уже на протяжениинесколькихдесятилетий.18F-ФДГпозволяетоценитьэнергетическийметаболизм клетки, который меняется при различных заболеваниях, в томчисле и при активном воспалительном процессе.Существует три основных механизма проникновения 18F-ФДГ в клеткивоспаления. Первый, наиболее важный, связан с активизацией транспортныхбелков Glut-1 и Glut-3 за счет экспрессии их рецепторов, расположенных намембранах клеток воспаления. Второй – активный транспорт с помощьютранспортера глюкозы Na+ (GLUT) – встречается преимущественно вэпителиальных клетках почек и желудочно-кишечного тракта.
Третий –пассивная диффузия – имеет второстепенное значение.Было выявлено, что экспрессия Glut-1 характерна для тканей сгранулематозным типом воспаления. Данный транспортный белок находитсяпо обе стороны клеточной мембраны, как в плазме крови, так и31внутриклеточно.Привоспаленииотмечаетсяегоперераспределение:внутриклеточный Glut-1 пул устремляется к клеточной мембране, тем самымувеличивая интенсивность транспорта глюкозы в клетку (рис.1) [41, 70].Рисунок 1. Механизм транспортировки 18F-ФДГ в клетку [70].После попадания в клетку 18F-ФДГ под воздействием гексокиназыподвергается фосфорилированию в 18F-ФДГ-6-фосфат.
В нейтрофилах имакрофагахотмечаетсяактивизациясинтезагексокиназы-II,котораяувеличивает скорость процесса фосфорилирования. 18F-ФДГ-6-фосфат, вотличие от обычной молекулы глюкозы, не подвергается дальнейшемугликолизу в связи с отсутствием гидроксильной группы во втором положении.Этотэффектвлитературеназывается«метаболическойловушкой».Вышеописанный механизм накопления РФП в клетке определяется во всехтканях, характеризующихся активным гликолизом [71].Следует помнить, что накопление 18F-ФДГ в головном мозге,преимущественновкореибазальныхганглиях,миокарде,впоперечнополосатых и гладких мышцах желудочно-кишечного тракта, ввыделительной системе почек, мочеточниках и мочевом пузыре – в связи сэкскрецией препарата с мочой, является физиологическим (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
