Диссертация (1139940), страница 16
Текст из файла (страница 16)
ВыполнениеПЭТ в данной диагностической подгруппе позволило сократить срокипостановки окончательного диагноза. У 18% (8/46) больных диагнозсистемного васкулита с учетом результатов ПЭТ был установлен в сроки от 2до 3 месяцев, у 46% (21/46) больных – от 4 до 6 месяцев, средняяпродолжительность обследования до начала лечения составила 5,9 ± 2,8месяцев. У 4% (2/46) больных АТ с волнообразным течением заболеваниядиагноз был установлен значительно позже – через 24 и 72 месяца после егоначала.
Для сравнения в работе Мешкова А.Д. в группе из 137 больных, средикоторых ПЭТ диагностика была выполнена только у 16% пациентов, среднеевремя от дебюта ГКА до начала лечения составило 8 месяцев [27].В111исследовании Смитиенко И.О. (группа из 128 больных АТ) у большинстваобследованных без использования ПЭТ диагноз был установлен не ранее чемчерез 1 год после появления первых симптомов болезни – в 75% случаеввременнóй интервал до постановки окончательного диагноза составил более15 месяцев [15]. Таким образом, в целом в группе своевременное обращение кпрофильным специалистам и назначение ими ПЭТ способствует раннейдиагностике заболеваний.Точность определения распространенности воспалительного процесса убольных системными васкулитами наиболее важна для последующей оценкиэффективности лечения. Выполнение ПЭТ в режиме обследования «всеготела» позволяет выявить воспалительный процесс как в стенках аорты, так и вдругих магистральных артериях при одном исследовании.
При традиционномклинико-лабораторномобследованииииспользованиистандартныхдиагностических методик с анализом отдельных анатомических областейреальнаяраспространенностьвоспалительногопроцессачастонедооценивается [45]. В настоящем работе представлены результаты 51 ПЭТпозитивного пациента с подтвержденными диагнозами системных васкулитов,из них 42 больных ГКА и 9 – АТ. Признаки поражения экстракраниальныхартерий были диагностированы у 83% (35/42) больных ГКА и у 100% (9/9)больных АТ, что подтверждает неоспоримое преимущество ПЭТ в оценкераспространенности заболевания.
Это особенно важно для пациентов с«Такаясу-подобным»вариантомтеченияГКА,характеризующимсяпоражением экстракранильных артерий. Доля больных с «Такаясу-подобным»вариантом ГКА в настоящей когорте составила 58% (26/45). Evans J. с соавт.при диагностике ГКА с использованием традиционных методов выявилипоражение экстракраниальных сосудов у 15% пациентов [105]. Аналогичныерезультаты по распространенности воспалительного процесса в стенкахартерий были получены в исследовании Lariviere D. и соавт.
в небольшой112группе больных системными васкулитами (n = 10). Наиболее частовыявлялось поражение грудной аорты, общих сонных и подключичныхартерий – в 80% случаев; брюшной аорты и позвоночных артерий – в 40%случаев; бедренных артерий – в 20% случаев; в среднем у одного пациентавыявлялось поражение 6,9 ± 2,4 артерий [104].Следует отметить, что оценить состояние артерий малого калибра приПЭТ невозможно из-за ограниченной разрешающей способности современныхПЭТ-томографов. В представленной работе частота ложноотрицательныхрезультатов ПЭТ, обусловленных изолированным поражением мелкихартерий, составила 5% (3/54). Другие исследователи также отмечаютневозможность диагностики воспалительного процесса в стенках артериймалого калибра, в том числе височных [91, 104].Литературные данные о возможностях ПЭТ в диагностике пораженияартерий среднего калибра отсутствуют.
Однако собственный опыт показал,что использование гибридной ПЭТ/КТ технологии с анализом данных ПЭТ иКТ-опций, а также фузионированных изображений позволяет диагностироватьих поражение. Так, в представленной работе у одной пациентки былодиагностировано поражение наружной сонной артерии, что составило 2% отколичества больных диагностической группы (1/54).Выполнение ПЭТ позволяет выявить поражение артерий, которыесложнодиагностировать,настоящемисследованиииспользуяу24%другие(12/51)методыбольныхвизуализации.результатыВПЭТсвидетельствовали о вовлечении в процесс легочных и бедренных артерий, атакже артерий голени. У 10% (5/51) больных определялось изолированноепоражение плечевой артерии и грудного отдела аорты.
В литературе описанслучай изолированного поражения позвоночных артерий, диагностированногопри ПЭТ у больной ГКА с признаками ишемии головного мозга [33].113Опыт, накопленный в ПЭТ-центре НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева,показал, что при обследовании больных с подозрением на системный васкулитв ряде случаев возникает необходимость в изменении стандартного протоколаисследования. Расширение протокола обследования с включением в зонусканирования нижних конечностей позволило повысить точность оценкираспространенности заболевания у 12% (6/51) больных.Анализ собственных данных, а также результаты других работсвидетельствуют, что на этапе диагностики системного васкулита унелеченных больных использование визуальной оценки ПЭТ-изображений вбольшинстве случаев позволяет с высокой точностью подтвердить илиисключить наличие заболевания.
В данном исследовании визуальная оценкарезультатов ПЭТ позволила поставить диагноз системного васкулита у 75%(38/51) больных: у этих больных выявлялось интенсивное патологическоенакоплениепрепаратавстенкахартерий.Проведениепоследующейполуколичественной оценки показало, что в данной подгруппе значения ИНопределялись в диапазоне от 1.3 до 2.8. Однако у 25% (13/51) больныхинтенсивность накопления препарата в стенках артерий была низкой и немогла однозначно интерпретироваться при использовании только визуальногометода оценки изображения. Значения ИН в данной подгруппе больных былисущественно ниже – от 1.0 до 1.29.
Использование сочетанного метода оценкиПЭТ-изображений – визуального и полуколичественного – позволилоповысить точность диагностики системных васкулитов в подгруппе больных снизкойинтенсивностьюнакопленияпрепаратавстенкахартерий.Аналогичные результаты получены в работе Puppo C. и соавт., которыепоказали, что специфичность ПЭТ в диагностике системного васкулитасоставила 80% при использовании визуальной оценки изображения и 45% приполуколичественной оценке, а чувствительность – 65% и 90% соответственно[9].Результатыаналогичныхтрудовтакжесвидетельствуюто114целесообразности одновременного применения двух методов оценки ПЭТизображений – визуального и полуколичественного [10, 89, 104].Статистический анализ результатов представленной работы показал, чтозначение ИН коррелирует с активностью воспалительного процесса и независит от локализации пораженных артерий и их диаметра: высокие значенияИН характеризуют более выраженный воспалительный процесс.Литературные данные свидетельствуют об использовании различныхметодик вычисления ИН у больных системными васкулитами – проводитсясравнение интенсивности накопления препарата в сосудистой стенке среферентными областями: легкими, пулом крови в средостении, печенью [10,86, 88, 89].
По нашему мнению, выбор печени в качестве референтной зоныявляется наиболее корректным. Использование 18F-ФДГ позволяет оценитьуровень гликолиза как в физиологических условиях, так и при патологии.Печеньявляетсяорганом,вкоторомвфизиологическихусловияхосуществляется гликолиз и его уровень индивидуален и относительностабилен у каждого пациента. Поэтому в настоящем исследовании в качествереферентной зоны была выбрана печень. Учитывая физиологическуюнеравномерность распределения препарата в печени, для расчета ИНиспользовали средние показатели интенсивности накопления (SUVmean) вправой доле печени диаметром около пяти сантиметров. Наш опытсвидетельствует,чтоиспользованиемаксимальныхзначенийSUVвпатологическом очаге (SUVmax) и средних значений SUV в референтной зоне(SUVmean) является наиболее точным.
Большинство исследователей длярасчета ИН используют значения SUVmax как в патологическом очаге, так и вреферентной зоне [44, 86, 89].Расчет ИН применялся у всех больных системным васкулитом. Данныйпоказательиспользовалсякакдляопределенияинтенсивностивоспалительного процесса в сосудистой стенке до начала лечения, так и для115оценки эффективности проводимой терапии. Значения ИН до начала леченияу больных ГКА и АТ достоверно превышали таковые в группе пациентов сатеросклерозом (средние значения составляли 1.678 ± 0.149 и 0.924 ± 0.040соответственно, р < 0.001), что согласуется с данными других исследователей[10, 89]. Значения ИН более 1.1 определялись только в группе больных ссистемными васкулитами и свидетельствовали о наличии заболевания.Значения ИН менее 1.0 свидетельствовали об отсутствии воспалительногопроцесса в стенках артерий.Наиболее сложной была оценка результатов ПЭТ у пациентов сперекрестными значениями ИН от 1.0 до 1.1, которые отмечались как убольных системными васкулитами – 14% (7/51), так и в группе пациентов сатеросклерозом – 20% (5/25).
В этих случаях важное значение для постановкидиагноза васкулита имело сопоставление результатов ПЭТ с клиниколабораторнымиданными,включаяиихдинамическийконтроль.Положительная динамика результатов ПЭТ – в виде снижения значений ИН нафоне проводимой терапии – а также нормализация клинико-лабораторныхизмененийсвидетельствоваливоспалительногопроцессавоналичиистенкахименномагистральныхвялотекущегоартерий,анеатеросклеротического поражения, что подтверждало правильность ранееустановленного диагноза системного васкулита.Кроме того, при визуальной оценке ПЭТ-изображений в этой группебольных обращалось внимание на характер распределения 18F-ФДГ в стенкахартерий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
