Диссертация (1139940), страница 15
Текст из файла (страница 15)
У оставшихся 4 больных результаты ПЭТ неподтверждались изменениями клинико-лабораторных показателей. Однаковсем 8 больным лечение ГКС было продолжено.Таким образом, нормализация результатов ПЭТ в сочетании с клиниколабораторной ремиссией заболевания являлось основанием для прекращениятерапии, тогда как сохранение остаточного воспалительного процесса поданным ПЭТ у большинства больных даже при отсутствии клиниколабораторных признаков воспаления требовало продолжения лечения.3.3.2. Анализ результатов ПЭТ у больных 2-ой подгруппыВо вторую подгруппу были включены 18 из 34 (53%) больных, укоторых ПЭТ выполнялась только в процессе лечения.
В данной подгруппе 12из 18 (67%) больных ПЭТ выполнялась неоднократно, всего в подгруппе быловыполнено 30 ПЭТ-исследований.Анализ результатов ПЭТ в процессе лечения позволил оценитьэффективность проводимой терапии.У 5 из 18 (28%) больных результаты ПЭТ не выявили патологическогонакопления препарата в стенках артерий, что свидетельствовало об отсутствиивоспалительного процесса.
При этом у 1 из 5 больных перед проведением ПЭТбыло выявлено повышение маркеров воспалительного ответа (СОЭ – 51мм/ч,СРБ – 9,5 мг/л). С учетом негативных результатов ПЭТ, указанныелабораторные изменения были расценены как проявление воспаления послехирургического вмешательства (удаление невриномы стопы). Контрольноеобследование через 3 месяца показало дальнейшее нарастание маркероввоспаления, появление слабости и субфебрильной лихорадки. Результатыповторной ПЭТ выявили повышенное накопление 18F-ФДГ в восходящемотделе и дуге аорты, а также в левой легочной артерии, что свидетельствовалоо рецидиве васкулита.103У оставшихся 4 из 5 больных полученные ПЭТ-негативные данные былиподтверждены результатами стандартного комплекса клинико-лабораторныхобследований,чтоявилосьоснованиемдлязавершениялечения.Впоследующем у 2 из этих 4 больных ПЭТ проводилась для исключенияактивности воспалительного процесса перед оперативным лечением –стентированиемсвидетельствующиеартерий.обОтрицательныеотсутствиирецидиварезультатызаболевания,ПЭТ,позволиливыполнить запланированное хирургическое вмешательство.Рисунок 32.
Больная А. 25 л., при ПЭТ от 29.10.2014г. выявлен рецидив АТ свыраженным воспалительным процессом в грудном отделе аорты, брахиоцефальномстволе и общих сонных артериях (ИН до 2.1), минимальные клинико-лабораторныеизменения (жалобы на слабость, СОЭ – 33мм/ч). В мае 2013г. установлен диагнознеспецифического аортоартериита (через 18 месяцев от появления первых жалоб) сразвитием критических стенозов брахиоцефального ствола, обеих общих сонныхартерий и левой подключичной артерии. После обследования была выявлена высокаяактивность заболевания, что не позволило провести хирургическое лечение.Проведено лечение ГКС с положительной динамикой в виде улучшения клиниколабораторных показателей.
В июле 2013г. проведено аорто-бикаротидноепротезирование тканевым эксплантатом, в январе 2014г. выполнено стентированиеправой подключичной артерии.У 2 из 18 (11%) больных при ПЭТ исследовании, выполненном через 12и 17 месяцев от начала лечения, выявлено патологическое накопление 18FФДГ высокой интенсивности в стенках артерий (ИН составлял 1.72 и 2.1), что104позволило диагностировать воспалительный процесс, свидетельствующий орецидивезаболевания(рис.32).Клиническо-лабораторныесимптомызаболевания у данных больных были минимальными: жалобы на слабость,незначительное повышение СОЭ и концентрации СРБ.У оставшихся 11 из 18 (61%) больных при ПЭТ, выполненной впроцессе лечения, выявлялось патологическое накопление препарата в стенкахартерий низкой интенсивности – ИН находился в диапазоне от 0.8 до 1.2. ДляисключенияостаточноговоспалительногопроцессарезультатыПЭТсравнивали с клинико-лабораторными показателями.
У 5 из 11 больных приотсутствии клинических проявлений заболевания сохранялись изменениялабораторных показателей (повышение СОЭ и концентрации СРБ), что всочетании с данными ПЭТ свидетельствовало о наличии резидуальнойактивности воспалительного процесса в стенках артерий – этим больнымлечение было продолжено. У оставшихся 6 из 11 больных клиниколабораторные проявления активности заболевания отсутствовали и этимбольнымлечениебылопрекращено.ОднакорезультатыПЭТ,неисключающие наличия вялотекущего воспалительного процесса в артериях,явились основанием для учащения контрольных обследований.У 4 из 11 (36%) больных с минимальным накоплением препарата встенках артерий при визуальной оценке результатов ПЭТ, выполненной впроцессе лечения неоднократно, динамики остаточного воспалительногопроцесса выявлено не было.
Однако использование полуколичественногометода оценки с расчетом ИН позволило выявить положительную динамикупроцесса в виде снижения значений ИН. Таким образом, использованиеполуколичественного метода оценки ПЭТ-изображения позволяет повыситьточностью диагностики остаточного воспалительного процесса у больных ссистемными васкулитами.105Проведение совмещенного ПЭТ/КТ исследования у 5 из 18 (28%)больных с системными васкулитами позволило более точно диагностироватьналичие и локализацию остаточного воспалительного процесса в стенкахартерий.Таким образом, отсутствие патологического накопления 18F-ФДГ встенках артерий по данным ПЭТ у больных ГКА и АТ в процессе терапии всочетании с клинико-лабораторной ремиссией заболевания подтверждалоэффективность проводимого лечения и являлось основанием для егозавершения.
Появление патологического накопления 18F-ФДГ в стенкахартерий или увеличение его интенсивности свидетельствовали о рецидивезаболевания. Сохранение остаточного воспалительного процесса по даннымПЭТ требовало осторожной трактовки и обязательного сопоставления склинико-лабораторными проявлениями заболевания при решении вопроса овозможности прекращения лечения.3.3.3. Анализ больных с остаточным воспалительным процессом встенках артерийДля дифференциальной диагностики остаточного воспаления в стенкахартерий и атеросклеротических изменений были сопоставлены показатели ИНу больных системными васкулитами и пациентов с атеросклерозом. В анализбыли включены данные 22 из 34 (64%) больных васкулитами с остаточнымвоспалительным процессом в стенках артерий, неоднократно обследованных впроцессе лечения и с положительной динамикой результатов ПЭТ (58 ПЭТисследований), а также 25 больных с признаками атеросклеротическогопоражения грудной аорты.
Как указано выше, всем больным с атеросклерозомисследование выполнялось в объеме ПЭТ/КТ (рис. 33).106Пациент с атеросклерозомБольной ГКАРисунок33.ПЭТ/КТпациентастаршейвозрастнойгруппысатеросклеротическим поражением грудной аорты (ИН = 0.86) и больной ГКА состаточным воспалительным процессом в стенке грудного отдела аорты (ИН = 0.82) впроцессе терапии.Значения ИН у больных системным васкулитом с остаточнымвоспалительным процессом в стенках артерий находились в диапазоне от 0.8до 1.2 (среднее составило 1.040 ± 0.233), у больных с атеросклерозом – вдиапазоне от 0.73 до 1.1 (среднее составляло 0.924 ± 0.040).
Статистическийанализ не выявил достоверных различий между полученными значениями ИН,р = 0.236 (рис. 34).107p = 0.2361.040.92Больные с атеросклерозомСистемные васкулитыРисунок 34. Сравнение значений ИН у больных с атеросклерозом (n=25) и убольных системными васкулами (n=22) с остаточным воспалительным процессом встенках артерий на фоне лечения.Таким образом, полученные данные свидетельствуют о низкойинформативности результатов ПЭТ с 18F-ФДГ в дифференциальнойдиагностике остаточного воспалительного процесса в сосудистой стенке присистемном васкулите и атеросклеротического поражения.108ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВВ последнее десятилетие ПЭТ с 18F-ФДГ все чаще используется длядиагностики различных воспалительных процессов [73, 75, 76]. Независимо отгенеза воспаления в клинической картине в большинстве случаев превалируетобщевоспалительный синдром, который проявляется лихорадкой с ознобами,общей слабостью, гиподинамией, потливостью и т.п., что затрудняетсвоевременнуюпостановкуокончательногодиагноза.Крометого,воспалительные процессы могут протекать атипично, с невыраженнымиклинико-лабораторными проявлениями, что также увеличивает сроки доначала специфического лечения. У значительной части больных с такимсимптомокомплексом проведение ПЭТ с 18F-ФДГ способствует выявлениюпричин заболеваний [75].В представленной работе было обследовано 33 больных с подозрениемна системный васкулит, у которых результаты ПЭТ позволили его исключитьивыявитьпризнакидругихзаболеваний,явившихсяпричинойобщевоспалительного синдрома: онкологические заболевания установлены у24% (8/33) больных, артропатии – у 24% (8/33) больных, затяжные формывоспалительных процессов верхних и нижних дыхательных путей – у 21%(7/33) больных, изолированная ревматическая полимиалгия – у 13% (4/33)больных, ретроперитонеальный фиброз – у 9% (3/33) больных, системныезаболевания соединительной ткани – у 3% (1/33) больных, туберкулезныйспондилит – у 3% (1/33) больных, паранеопластический миозит – у 3% (1/33)больных.
В обзорной статье Unger M. и соавт. приведены данные о том, чторяду исследователей после полного клинико-лабораторного обследования неудается установить генез общевоспалительного синдрома у 10-50% больных[102]. В настоящую работу сведения о таких больных не включены, так какони не соответствуют поставленной цели исследования.109Многие исследования свидетельствуют о целесообразности проведенияПЭТ у больных с ЛНГ с целью выявления её причины [70, 74, 75, 76]. В работеBalink H. и соавт.
результаты ПЭТ позволили диагностировать генез ЛНГ у39% больных. Эти же авторы показали, что использование ПЭТ/КТ в даннойгруппе больных повышает точность диагностики до 57% [75]. В данной работетакже у 39% (34/87) больных ведущим диагнозом при направлении на ПЭТисследование являлась ЛНГ. У половины больных проведению ПЭТпредшествовало комплексное стационарное обследование и многокурсоваянеэффективная антибиотикотерапия. Период от дебюта заболевания допостановки окончательного диагноза составил от 1 до 6 месяцев, в среднем 4,8± 2,4 месяцев. Включение ПЭТ в диагностический алгоритм обследования приЛНГ позволило установить окончательный диагноз: у 68% (23/34) больныхвыявленыпризнакилабораторнымсистемногоподтверждениемваскулитадиагноза,супоследующим9%(3/34)клинико-больных–злокачественные лимфомы, у 9% (3/34) больных – обострение ревматоидногоартрита, у 14% (5/34) больных – признаки саркоидоза с поражениемвнутригрудных лимфоузлов.
По данным других авторов среди больных ЛНГсистемные васкулиты, диагностированные по данным ПЭТ, встречаются в 1050% случаев [36, 37, 74, 103].Таким образом, проведение ПЭТ диагностики в сложных клиническихситуациях, включая и ЛНГ более 3 недель, способствовало раннемувыявлению причины заболевания и началу специфического лечения. Особоследует отменить, что у преобладающего большинства больных в подгруппе сЛНГ были выявлены признаки системного васкулита, ранее лечение которогоявляется жизненно необходимым.В настоящем исследовании были получены следующие показателиэффективности ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностике системных васкулитов:чувствительность – 94%, специфичность 90%, точность – 93%, ППЦ – 96%,110ОПЦ – 87%.
В работах Lariviere D. и соавт. также анализировались результатыПЭТ/КТ 24 пациентов с подозрением на ГКА, были получены следующиедиагностические показатели: чувствительность – 67%, специфичность – 100%,ППЦ –100%, ОПЦ – 64%, а у Lee K. и соавт. в группе больных АТ (n=38)показатели составили 75%, 64%, 78%, 60% соответственно [104, 35].Литературные данные свидетельствуют о быстрой динамике результатовПЭТ при хорошем ответе на лечение – выраженном снижении интенсивностинакопления 18F-ФДГ в сосудистой стенке [1, 19, 27]. Lariviere D. и соавт.
у 2больных ГКА, получавших терапию в течение 1 и 5 дней перед проведениемПЭТ получили ложноотрицательные результаты исследования. Авторыпредположили, что даже короткий курс специфической терапии снижаетдиагностическуюточностьПЭТдиагностическуюгруппувошли[104].толькоВпредставленнуюпациенты,неработевполучавшиеспецифического лечения, больные с предшествующей гормонотерапией былиисключены из анализа.У 85% (46/54) больных с подтвержденным диагнозом системноговаскулита было подсчитано время от появления первых клиническихсимптомов заболеваний до постановки окончательного диагноза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
