Диссертация (1139940), страница 14
Текст из файла (страница 14)
С цельюисключения сочетания РПМ с ГКА было проведено ПЭТ-исследование. У 1изэтих6больныхприПЭТвыявленыпатологическиеочагигиперметаболизма в зонах деструкции тел 7, 8 грудных и 1 поясничногопозвонковсналичиемпаравертебральногоВысказанопредположениеотуберкулезноммягкотканогоспондилите,подтверждено при последующем обследовании (рис. 26).компонента.чтобыло95Рисунок 26.
Пациентка Н., 79 лет, с жалобами на боли в межлопаточнойобласти, нарастающие в течении 3 месяцев, мышечную слабость, потливость,субфебрильную лихорадку. СОЭ – 48мм/ч, СРБ – 23мг/л. При ПЭТ/КТ выявленопатологическое накопление 18F-ФДГ в зонах деструкции Th7, Th8, L1 с наличиемпаравертебральногомягкотканогокомпонента.Окончательныйдиагноз:туберкулезный спондилит.У 1 из 6 больных по результатам ПЭТ был выявлен выраженныйвоспалительный процесс в мышцах тела, проксимальных группах мышцверхних и нижних конечностей с признаками их отека. Высказанопредположение о паранеопластическом миозите, однако результаты ПЭТ невыявили наличия ПЭТ-позитивной опухоли в пределах разрешающейспособности сканера (рис.
27).96Рисунок 27. Пациент П., 52 лет, с клиническими проявлениями РПМ, СОЭ –58мм/ч, СРБ – 33мг/л, креатинфосфокиназа – 260 ЕД/л. Результаты ПЭТ выявилиналичие генерализованного миозита, данных о наличии опухолевого процесса неполучено. Больной в процессе наблюдения.У оставшихся 4 из 6 больных по данным ПЭТ выявлены воспалительныеизменения, характерные для изолированной РПМ. Патологические измененияв стенках артерий не определялись. При динамическом наблюдении в течениигода данных о наличии системного васкулита также получено не было.У 3 из 33 (9%) больных с жалобами на постоянные боли в поясничнойобласти, утомляемость и потливость по результатам ПЭТ были выявленыпризнаки забрюшинного ретроперитонеального фиброза (болезнь Ормонда),который характеризуется хроническим воспалением жировой клетчаткизабрюшинного пространства (рис.
28).97Рисунок 28. Пациент с жалобами на боли в поясничной области, СОЭ – 38мм/ч.По результатам ПЭТ выявлены воспалительные изменения в уплотненной иутолщенной парааортальной клетчатке на инфраренальном уровне. Окончательныйдиагноз: ретроперитонеальный фиброз забрюшинного пространства.Таким образом, окончательные данные показали, что у пациентов сисходным подозрением на системный васкулит, сформировавших 3 группу,были выявлены заболевания, диагностика которых не включает ПЭТ при ихтипичных проявлениях. Атипичное течение этих болезней с преобладаниемобщевоспалительныхсимптомов,атакжестертостьклиническойсимптоматики потребовали расширения стандартного диагностическогоалгоритмасвыполнениемПЭТилиПЭТ/КТ,чтоспособствовалоустановлению истинного диагноза.3.3.
Результаты ПЭТ с 18F-ФДГ в контроле лечения ГКА и АТДля оценки эффективности лечения системных васкулитов былообследовано 34 больных: 14 (41%) – больных ГКА и 20 (59%) – АТ.98В анализ включены результаты 71 ПЭТ-исследования: из них 55 ПЭТ и16 ПЭТ/КТ.Все больные данной группы были разделены на две подгруппы: 1-ая –ПЭТ проводилась неоднократно как для диагностики васкулита, так и дляоценки эффективности лечения; 2-ая – ПЭТ проводилась только в процесселечения.3.3.1. Анализ результатов ПЭТ больных 1-ой подгруппыВ первую подгруппу включены 16 из 34 (47%) больных, у которых быловыполнено 41 ПЭТ исследование.У 7 из 16 (44%) больных результаты повторных ПЭТ исследований нафоне проводимого лечения выявили существенную положительную динамикув виде резорбции определяемого ранее патологического накопления 18F-ФДГв стенках артерий. Клинико-лабораторные данные этих больных такжеподтверждали положительную динамику в виде нормализации показателейкрови и клинического состояния.
Всем больным после достижения ремиссииназначалась поддерживающая терапия ГКС с постепенным снижением дозыпод наблюдением ревматологов.У 1 из 16 (6%) больных через 3 месяца от начала лечения клиниколабораторные данные и результаты повторной ПЭТ также свидетельствовалио положительной динамике с нормализацией накопления 18F-ФДГ в стенкахартерий в зонах первоначального поражения.
Однако через 9 месяцев посленачала снижения доз ГКС при стертых клинико-лабораторных проявлений уданного пациента по результатам повторной ПЭТ был выявлен рецидивзаболевания (рис. 29).99ПЭТ№1 до леченияПЭТ№2 через 3 месяцаот начала леченияПЭТ№3 через 12 месяцевот начала леченияРисунок 29. Пациентке С. 65л. на основании клинико-лабораторных данных ирезультатов ПЭТ №1 установлен диагноз ГКА с поражением аорты, височных,глазных, верхнечелюстных, подъязычных артерий, общих сонных, левой легочной,подключичных, подмышечных артерий (ИН=1.36), РПМ. На фоне приема ГКС вкупирующей дозе констатирована положительная динамика (исчезновениеклинических проявлений, нормализация СРБ и СОЭ). Результаты ПЭТ №2 через 3месяца от начала лечения на фоне поддерживающей дозы ГКС подтвердилиположительную динамику – отсутствие патологического накопления 18F-ФДГ встенках артерий, исчезновение признаков РПМ.
Через 9 месяцев появились жалобына отеки и слабость в мышцах нижних конечностей, обильное слезотечение. При ПЭТ№3 диагностирован рецидив заболевания – выявлено высокой интенсивностипатологическое накопление 18F-ФДГ в стенках аорты, подключичных, подмышечныхи общих сонных с обеих сторон (ИН=1.72), повторное появление признаков РПМ.Последующее клинико-лабораторное обследование подтвердило результаты ПЭТ ивызвало необходимость коррекции лечения.У оставшихся 8 из 16 (50%) больных ПЭТ исследования в процесселечения выполнялись неоднократно в сроки от 3 до 27 месяцев от началатерапии.
У всех 8 больных при выполнении последнего ПЭТ исследованиясохранялось патологическое накопление препарата в сосудистой стенке, чтосвидетельствовало о наличии остаточной активности воспалительногопроцесса. Однако при сопоставлении результатов ПЭТ в динамике отмечалосьснижение интенсивности накопления 18F-ФДГ в стенках артерий, что100свидетельствовало об эффективности проводимой терапии. Всем пациентамбыла проведена коррекция терапии с последующим динамическим контролемклинико-лабораторных показателей (рис. 30).26.06.2015г.02.09.2015г.15.03.2016г.Рисунок 30. Пациентка Д. 52 л., на основании клинико-лабораторных данных(лихорадка, слабость, СОЭ – 100 мм/ч, СРБ – 191 мг/л, гемоглобин – 93 г/л) ирезультатов ПЭТ (22.06.2015г.) установлен диагноз «Такаясу-подобный» вариант ГКАс поражением аорты на всем протяжении (указано стрелками), правой общей соннойартерии, подключичных, плечевых артерий с обеих сторон – ИН до 1.89.
Начатаспецифическая терапия. Через два месяца от начала лечения определяетсянормализация клинико-лабораторных показателей (исчезновение жалоб, СОЭ –5мм/ч, СРБ – 2,5 мг/л, гемоглобин – 116 г/л), однако повторное ПЭТ исследование(02.09.2015г.) свидетельствовало о сохранении воспалительного процесса в стенкахаорты и подключичных артерий – ИН до 1.28. Соответственно результатам ПЭТпроведена коррекция терапии. При контрольном обследовании через 6 месяцев присохраняющейся клинико-лабораторной ремиссии результаты ПЭТ (15.03.2016.)свидетельствовали о дальнейшей положительной динамике в виде сниженияактивности воспалительного процесса – ИН = 0.82.Для точной оценки эффективности лечения всем больным 1-ойподгруппы помимо визуальной оценки результатов ПЭТ проведен подсчет ианализ полуколичественных показателей с расчетом ИН.
Исходные значения101ИН (до начала лечения) находились в диапазоне от 1.0 до 2.8, среднеезначение составило 1.67 ± 0.28. В процессе лечения у всех 16 больныхвыявлено достоверное снижение ИН – диапазон значений от 0 до 1.28, среднеезначение 0.70 ± 0.21, р < 0.001 (рис. 31).p ˂ 0,0011.670.70Рисунок 31. Сравнение значений ИН у больных ГКА и АТ (n=16) до лечения(ПЭТ 1) и в процессе терапии (ПЭТ 2).Нормализация накопления препарата в сосудистой стенке по сравнениюс исходными ПЭТ данными свидетельствовала о резорбции воспалительногопроцесса (у 8 из 16 больных, 50%); снижение ИН в процессе терапиисвидетельствовало об уменьшении активности воспалительного процесса (у 8из 16 больных, 50%).Наличие остаточного воспалительного процесса в стенках артерий,выявленного по результатам повторных ПЭТ, у 4 из 8 больных коррелировалос клинико-лабораторными данными, которые также подтверждали наличие102остаточного воспаления.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
