Диссертация (1139940), страница 12
Текст из файла (страница 12)
8).75Таблица 8. Сроки постановкиисследований (n=46)Время от первых жалоб до постановкидиагнозасучетомрезультатовПЭТ-Количество больныхдиагноза2-3 месяца8 (18%)4-6 месяцев21 (46%)7-12 месяцев14 (30%)13-18 месяцев1 (2%)>18 месяцев2 (4%)Итого:n=46 (100%)Как отмечалось выше, одним из ранних осложнений, развивающихся убольных с системными васкулитами, является нарушение зрения, зачастуюприводящее к слепоте. У 8 из 54 больных (15%) среди прочих клиническихсимптомов были отмечены жалобы на изменение зрения. У данных больныхсроки от появления первых жалоб до постановки окончательного диагнозасоставляли: 2-4 месяца у 3 из 8 (38%) больных, около 8 месяцев у 3 (38%)больных, 11 месяцев у 1 больного (12%), 18 месяцев у 1 больного (12%).
Увсех больных по данным ПЭТ был определен воспалительный процесс встенках грудного отдела аорты в сочетании с поражением артерий различныхлокализаций и подтвержден диагноз системного васкулита. Всем больнымпроведеныконсультацииофтальмологаинезамедлительноначатоспецифическое лечение.Таким образом, в целом в группе проведение ПЭТ способствовалоранней диагностике системного васкулита: у 18% больных диагноз былустановлен в течение 3 месяцев от момента появления первых жалоб и болеечем у половины пациентов – у 64% – в течение полугода.
Это обеспечилораннее начало специфического лечения и снизило риск развития необратимыхосложнений.763.1.3. Анализ больных с ЛНГПроведено сопоставление клинико-лабораторных данных и результатовПЭТ у больных с ЛНГ. В настоящем исследовании из 87 больных,составляющих первую диагностическую группу системных васкулитов и 3группу пациентов с подозрением на системный васкулит, у 34 (39%)пациентов была ЛНГ (рис.11). Основной жалобой в данной подгруппебольных являлась температура субфебрильного и фебрильного характера.Продолжительность лихорадки составила не менее 3 недель. У всех больныхопределялось повышенное значение СОЭ (выше 35мм/ч).
У всех больныхвыполнению ПЭТ или ПЭТ/КТ предшествовало первичное клиниколабораторное обследование (амбулаторно и в условиях стационара), непозволившее установить причину лихорадки.У 23 из 34 (68%) больных по результатам ПЭТ были выявлены признакивоспалительного процесса в стенках аорты и её магистральных артерий, былзаподозренсистемныйваскулит.Дальнейшееклинико-лабораторноеобследование подтвердило наличие у больных ГКА и АТ.У 5 из 34 (14%) больных выявлено симметричное интенсивноепатологическоенакоплениебифуркационныхи18F-ФДГпаратрахеальныхвбронхопульмональных,лимфоузлах,характерноедлясаркоидоза. При последующем обследовании у двух больных диагнозподтвержден при гистологическом исследовании, у остальных трех больныхподтвержден клинически в сочетании с другими диагностическими методами.У 3 из 34 (9%) больных с ЛНГ были выявлены лимфопролиферативныезаболевания, впоследствии верифицированные гистологически.У 3 из 34 (9%) больных с субфебрильной лихорадкой, болями в мышцахи суставах было выявлено обострение ревматоидного артрита.77Структура больных с ЛНГn=5n=3ГКАn=3Лимфомыn= 23СаркоидозРевматическиезаболеванияРисунок 11.
Распределение больных в группе с ЛНГ (n=34).У больных ЛНГ с положительными результатами ПЭТ (23 из 34 – 68%),указывающими на активный воспалительный процесс в стенках артерий,превалировали жалобы общего характера: длительная лихорадка, слабость,недомогание. При лабораторных исследованиях определялись повышенныезначения уровня СОЭ и концентрации СРБ. У всех больных проведению ПЭТпредшествовало полное амбулаторное обследование, а у 13 больных –последующеестационарное.Всемпациентампроводиласькурсоваяантибиотикотерапия без выраженного эффекта либо с кратковременнойположительной динамикой.
Окончательный диагноз оставался неясным.Результаты ПЭТ у всех больных выявили наличие воспалительного процесса встенкахмагистральныхартерийразличныхлокализаций,чтосвидетельствовало о системном васкулите. Дальнейшее обследование впрофильных ревматологических клиниках подтвердило диагноз у всех 23(100%) больных (рис. 12).78Рисунок 12. Пациентка Р., 54 л.
в течении 4 месяцев жаловалась насубфебрильную температуру, утомляемость, слабость, чувство скованности вдвижениях, боли в пояснице. Проведено обследование в амбулаторных истационарных условиях, выявлены изменения лабораторных показателей: СОЭ –58мм/ч, СРБ – 17,2 мг/л, окончательный диагноз не установлен. При ПЭТ выявленыпризнаки системного васкулита – патологическое накопление 18F-ФДГ в стенкахгрудного и брюшного отделов аорты, общих сонных, подмышечных, подключичных,бедренных, начальных отделах плечевых артерий (ИН до 1.9).В подгруппе больных с ЛНГ вторым по частоте встречаемостизаболеванием явился саркоидоз.
У всех 5 из 34 (15%) больных при ПЭТсканированиибыливыявленыпризнакивыраженногосимметричноговоспалительного процесса во внутригрудных лимфоузлах (рис. 13).79Рисунок 13. Больной З., 30 лет, обследованный по поводу ЛНГ. При ПЭТ/КТвыявлена внутригрудная лимфоаденопатия с патологическим накоплением 18F-ФДГ.Последующее обследование позволило верифицировать диагноз – саркоидозвнутригрудных лимфоузлов.Таким образом, при ЛНГ результаты ПЭТ позволили выявить у 68%больных – системные васкулиты, у 32% больных – другие воспалительныезаболевания, что привело к сокращению сроков обследования больных исвоевременномуначалу специфическоголечения.Периодотдебютазаболевания до постановки окончательного диагноза с учетом результатовПЭТ составил от 1 до 6 месяцев, в среднем 4,8 ± 2,4 месяцев.3.1.4. Оценка распространенности воспалительного процессаАнализ результатов исследования у ПЭТ-положительных больных ссистемными васкулитами (51 из 54) при проведении сканирования в режиме«всего тела» позволил оценить распространенность воспалительного процессав стенках артерий.80При ГКА у 35 из 45 (78%) больных отмечалось поражение аорты, общихсонных, подключичных, подмышечных, плечевых и подвздошных артерий.Редкая локализация воспалительного процесса была выявлена у 11 из 45 (24%)больных ГКА: у 6 пациентов (13%) – поражение бедренных артерий, у 3 (7%)– легочных артерий, у 2 (4%) – артерий голеней.При АТ у всех 9 больных (100%) больных были выявлены признакивоспаления в дуге аорты, значительно реже определялось поражениеплечевых, подвздошных и бедренных артерий, воспалительного процесса влегочных артериях ни в одном случае выявлено не было (рис.
14).ДУГА АОРТЫВОСХОДЯЩИЙ ОТДЕЛНИСХОДЯЩИЙ ОТДЕЛБРЮШНАЯ АОРТАПОДКЛЮЧИЧНЫЕСОННЫЕПОДМЫШЕЧНЫЕПОДВЗДОШНЫЕПЛЕЧЕВЫЕБЕДРЕННЫЕЛЕГОЧНЫЕАРТЕРИИ ГОЛЕНЕЙ0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%Рисунок 14. Частота (%) поражения различных артерий по данным ПЭТ приГКА и АТ (n=51).Анализ данных показал, что у больных с системными васкулитамиточностьвизуальнойоценкипораженияартерийсреднегокалибраувеличивалась при проведении ПЭТ/КТ. По результатам ПЭТ только у 1больного был заподозрен выраженный воспалительный процесс в стенках100%81легочных артерий. Наличие дополнительной анатомической информации припроведенииПЭТ/КТвоспалительныйпозволилопроцессву2легочныхбольныхдиагностироватьартериях,которыйещёосталсянераспознанным по изолированным данным функционального изображениябез учета индивидуальных топографических особенностей (рис.
15).Рисунок 15. Патологическое накопление 18F-ФДГ в стенках легочных артерийпри ГКА.У 1 больного с ГКА при проведении ПЭТ/КТ помимо выявленноговоспалительного процесса в стенках артерий крупного калибра былодиагностировано воспаление в стенках начальных отделов наружных сонныхартерий, что позволило более точно оценить распространенность заболевания.У 26 из 45 (58%) больных ГКА был выявлен «Такаясу-подобный»вариант течения заболевания, а у 3 из 45 (7%) больных ГКА – «краниальный»варианттечения,ограничены.прикоторомдиагностическиевозможностиПЭТ82По данным ПЭТ у 5 из 51 (10%) ПЭТ-положительных больныхопределялосьизолированноепоражениеартерий:у3больныхАТвоспалительный процесс был локализован в отдельных участках стенкигрудного отдела аорты, у 2 больных ГКА – только в подмышечных и плечевыхартериях одной конечности.У 6 из 51 (12%) ПЭТ-положительных больных для точной оценкираспространенности процесса после первоначального анализа полученныхПЭТ-изображенийвозникаланеобходимостьрасширениястандартногопротокола исследования с включением в зону сканирования нижнихконечностей (рис.
16).распространенностиЭто позволило повысить точность диагностикизаболевания:у6больныхвыявленопоражениебедренных артерий на всем протяжении, а у 2 больных – поражениебедренных, подколенных артерий и артерий голеней.Рисунок 16. Больная П., 64 лет, с жалобами на появление в течении 4 месяцев общейслабости, повышения температуры до 38,5˚ с ознобами. Изменения лабораторныхпоказателей: СОЭ – 60мм/ч, СРБ – 515 мг/л. При ПЭТ/КТ выявлено патологическоенакопление 18F-ФДГ в общих сонных, проксимальных отделах наружных сонных,подключичных, проксимальных отделах плечевых артерий, плечеголовном стволе,аорте на всем протяжении, общих подвздошных, бедренных, подколенных артериях, вартериях голеней до средней трети включительно (ИН = 4.7).83Таким образом, использование ПЭТ/КТ с анализом данных ПЭТ и КТопций, а также совмещенных изображений позволило повысить точностьметода в оценке распространенности системных васкулитов и выявленииизолированного поражения артерий.3.1.5.Анализинтенсивностипатологическогонакопленияпрепарата в стенках артерийИнтенсивность накопления препарата в стенках артерий оцениваласьвизуально и полуколичественно с расчетом индекса накопления (ИН).Визуальная оценка изображения у 38 из 51 (75%) ПЭТ-положительныхбольныхсвидетельствовалаоналичииинтенсивногопатологическогонакопления препарата в стенках магистральных артерий, что подтверждалодиагноз васкулита.
Однако у 13 из 51 (25%) ПЭТ-положительных больныхбыла выявлена низкая интенсивность накопления препарата в стенкахмагистральных артерий, что не позволило однозначно интерпретироватьполученные результаты. Последующая полуколичественная оценка данныхпоказала, что значения ИН в группе больных с интенсивным накоплениемпрепарата в стенках артерий находилась в диапазоне от 1.3 до 2.8, тогда как вгруппе с сомнительными результатами визуальной оценки ИН находился вдиапазоне от 1.0 до 1.29.Таким образом, использование полуколичественной оценки результатовПЭТ позволило диагностировать системный васкулит у 25% больных ссомнительными результатами визуальной оценки ПЭТ изображений.Анализ результатов показал, что ИН не зависел от локализациипораженных артерий и их диаметра, а коррелировал исключительно сактивностью воспалительного процесса. Полученные показатели ИН убольных с системными васкулитами находились в диапазоне от 1.0 до 2.8,среднее значение составляло 1.678 ± 0.149 (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
