Диссертация (1139940), страница 11
Текст из файла (страница 11)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Результаты ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностике ГКА и АТ3.1.1. Оценка информативности ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностике ГКАи АТДля оценки информативности ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностике системноговаскулита были проанализированы ПЭТ-исследования у 76 больных: 54пациентов первой диагностической группы и 22 пациента контрольнойгруппы.У 54 из 76 (71%) больных на основании классификационных критериевГКА и АТ, разработанных Американской коллегией ревматологов (ACR) в1990 году (таб. 2), был установлен диагноз системного васкулита: у 45 из 54(83%) пациентов – ГКА, у 9 из 54 (17%) – АТ.
У 2 из 54 (4%) больных диагнозподтвержден морфологически, у 18 из 54 (33%) пациентов выявлялся быстрыйположительный ответ на начатое лечение ГКС, что также расценивалось какподтверждение правильно установленного диагноза (таб. 5).Двадцать два из 76 (29%) больных составили контрольную группу безклинико-лабораторных изменений, характерных для системного васкулита,что подтверждалось классификационными критериями ACR – суммарноеколичество признаков заболевания не превышало 2.Всем больным указанных групп было выполнено 76 ПЭТ-исследованийс 18F-ФДГ по стандартной методике в режиме обследования всего тела: 54 вобъеме ПЭТ и 22 в объеме ПЭТ/КТ. Больным ГКА и АТ исследованиявыполнялись до начала терапии ГКС, так как быстрый ответ на проводимуютерапию мог привести к ложноотрицательным результатам ПЭТ.66Таблица 5. Основные диагностические критерии и показатели ПЭТ у больныхГКА и АТ (n=54)№Диагноз≥ 50 лет123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445ГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКАГКА111111111111111111111111111111111111111111111№Диагноз˂40 лет464748495051525354АТАТАТАТАТАТАТАТАТ111111111ПЭТИНдоказательства васкулитаИТОГОРПМБиопсияМРТ КТ Ответ наУЗИГКС1–142.81ДаДа31.751–1421–142.3ДаДа321Да1Да32.41Да131.55Да1131.9–11Да31.11–141.871Да131.36–11Да32.31Да130.951–11411Да1Да32.31–130.6–1130.651Да11Да41–1131.66–11311–1Да31.3Да11Да31.71Да131–111Да41.531–1141.881Да1Да31.471–131.14Да1131.44–1131.471Да131.06Да11Да31.89–11321–132.31Да11Да42.8Да1131.461–132.51Да1141.121–1Да31.661–1Да30.71Да1141.641–1142.44Да11Да31.661Да1141.66Да1131.4–11Да31.2критерии ACR, баллыПеремежающаяОслабление пульса на плечевой Разница АД на руках МРТ КТШумИТО ПЭТхромота конечностейартерииболее 10 мм.рт.
ст. УЗИподключ. ГО ИНартер.1131.4811141.861131.211141.511141.221131.21131.311141.21131.66СОЭ ≥50мм/чкритерии ACR, баллыдостоверные симптомыПатология«Новая»височн. артерии голов. боль11111167Проведена оценка информативности ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностике ГКАи АТ с расчетом чувствительности, специфичности, диагностической точностиметода, ППЦ и ОПЦ.
Данные показатели сравнивали с аналогичнымипоказателями общепринятого стандарта диагностики системного васкулита, ккоторым относятся диагностические критерии ACR.Таблица 6. Таблица сопряженности для оценки информативности ПЭТ вдиагностике ГКА и АТ (n= 76)Результаты ПЭТБольные с системнымиКонтрольная группаваскулитами(ACR критерии ˂ 3)(ACR критерии ≥ 3)Положительныйn = 51n=2Отрицательныйn=3n = 20Итого:n = 54n = 22По результатам исследования, представленным в таблице 6, былиполучены следующие данные:– истинно положительные результаты ПЭТ у 51 из 54 больногосистемнымваскулитом,укоторыхрезультатыклинико-лабораторныхисследований были подтверждены результатами ПЭТ;– ложноотрицательные результаты ПЭТ у 3 из 54 больных системнымваскулитом с изолированным краниальным вариантом течения ГКА, укоторых получены отрицательные результаты ПЭТ;– истинно отрицательные результаты ПЭТ у 20 из 22 больныхконтрольной группы, у которых клинико-лабораторные данные не выявилиналичие заболевания, что было подтверждено результатами ПЭТ;68– ложноположительные результаты ПЭТ у 2 из 22 больных контрольнойгруппы с положительными результатами ПЭТ, у которых на основанииклинико-лабораторного обследования диагноз системного васкулита вдальнейшем не подтвердился.Таким образом, чувствительность ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностикесистемных васкулитов составила 94%, специфичность 90%, точность – 93%,ППЦ – 96%, ОПЦ – 87% (таб.
7).Таблица 7. Показатели информативности ПЭТ в диагностике ГКА и АТ (n=76)ПоказателиРезультаты, %Диагностическая точность93Чувствительность94Специфичность90ППЦ96ОПЦ87Исходя из значений чувствительности и специфичности, была построенахарактеристическая кривая ROC (Receiver Operating Characteristic curve),котораяпоказалаположительныхзависимостьслучаевототрицательных случаев (рис.
6).количестваколичествавернодиагностированныхневернодиагностированных69Рисунок 6. ROC-кривая ПЭТ в диагностике ГКА и АТ.ROC-анализ позволил определить оптимальное значение ИН, прикотором определялась максимальная чувствительность ПЭТ при одинаковыхпоказателях специфичности. Оптимальное значение ИН = 0.95.Была проведена количественная оценка характеристической кривойпутем расчета площади по ней (AUC – Area Under Curve), которая составила0.95. Согласно шкале значений AUC, данный показатель свидетельствует оботличных показателях ПЭТ с 18F-ФДГ в диагностике ГКА и АТ.Такимобразом,ПЭТс18F-ФДГсрасчетомИНвысокочувствительным методом ранней диагностики ГКА и АТ.является70Клинический случай истинно положительного результата ПЭТ.Больная К., 60 лет, с жалобами на кашель с трудноотделяемоймокротой, повышение температуры тела до 38˚, общую слабость ипотливость.Анамнез болезни.
Ухудшение состояния в течение последних 4 недель,когданафонепереохлажденияотмечалапоявлениеповышеннойтемпературы и появление сухого малопродуктивного кашля. До этогодлительнолечиласьпротивовируснымиипротивоспалительнымипрепаратами без выраженного эффекта. С подозрением на пневмониюгоспитализирована для дообследования и определения тактики лечения.Выявлены следующие изменения лабораторных показателей: скоростьоседания эритроцитов – 63 мм/ч; умеренный лейкоцитоз (11,06 · 109/л);концентрация С-реактивного белка 126,6 мг/л.
Проведенное всестороннеестационарноеобследованиенепозволилоустановитьпричинуобщевоспалительного симптомокомплеса. По результатам КТ ОГК диагнозпневмонии не подтвержден. Убедительных данных за онкологическоезаболевание не получено. Исключены инфекционные и вирусные заболевания, втом числе и туберкулез. Больной проводилась антибиотикотерапия скратковременным положительным эффектом.
Результаты дополнительныхинструментальных обследований (колонофиброскопия, ЭхоКГ, УЗИ брюшнойполости, рентгенография околоносовых пазух, КТ головного мозга) иконсультации специалистов (гинеколога, ЛОР-врача, невролога, гематолога)не позволили установить причину лихорадки. Пациентка выписана вудовлетворительном состоянии под наблюдение специалистов поликлиники. Вамбулаторном порядке проведена консультация ревматолога. Заподозренгигантоклеточный артериит. Рекомендовано проведение ПЭТ с цельюподтверждения диагноза.71При ПЭТ/КТ выявлено патологическое накопление 18F-ФДГ в стенкахмагистральных артерий следующих локализаций (рис. 8): общих сонных(голубая стрелка), подключичных (красная стрелка), проксимальных отделахплечевых артерий, плечеголовном стволе, аорте на всем протяжении(желтые стрелки), общих подвздошных артериях (зеленая стрелка);интенсивность накопления препарата в перечисленных артериях былавысокой – максимальные значения ИН составляли 2.2.Таким образом, при ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ подтвержден диагнозсистемного васкулита.
Данных о наличии других воспалительных процессов, втом числе инфекционных, а также злокачественных опухолей получено небыло.Рисунок 8. ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ у больной К., 60 лет, окончательный диагноз –ГКА с поражением грудного, брюшного отделов аорты, подключичных,подмышечных, начальных отделов плечевых, общих сонных артерий, плечеголовногоствола (ИН до 2.2).Истинно отрицательные ПЭТ получены у 20 из 76 (26%) больных безклинико-лабораторных изменений, характерных для системного васкулита и72без признаков патологического накопления 18F-ФДГ в стенках магистральныхартерий.Ложноположительные результаты ПЭТ были получены у 2 из 76 (3%)больных с выраженным атеросклеротическим поражением грудного отделааорты, которое сопровождалось повышенным накоплением 18F-ФДГ в стенкеаорты,обусловленноевоспалительнымпроцессом.Уэтихбольныхклиническо-лабораторных проявлений ГКА не определялось.
Больные былипроконсультированыревматологамиспоследующимирекомендациямиконтроля лабораторных показателей. При наблюдении за пациентами втечение года признаков развития ГКА не отмечалось (рис. 10).Рисунок 10. Больной 73 лет с атеросклерозом и диффузно-повышеннымнакоплением 18F-ФДГ в стенке грудной аорты.Частота встречаемости ложноотрицательных результатов ПЭТ присистемных васкулитах невысока и обусловлена ограничением разрешающейспособности современных ПЭТ сканеров, что было подтверждено в настоящейработе. У 3 из 76 (4%) больных патологическое накопление 18F-ФДГ вмагистральных сосудах изученного уровня не определялось. Однако на73основанииклассификационныхкритериевACRсучетомклинико-лабораторных данных был диагностирован ГКА с поражением поверхностныхартерий головы, последующая биопсия у 1 из 3 больных подтвердилауказанныйдиагноз.Такимобразом,результатыПЭТбылиложноотрицательными у 3 больных ГКА с поражением артерий среднего имелкого калибра, возможности ПЭТ при котором ограничены (рис.
9).Рисунок 9. Пациентка Н., 75 л. с жалобами на боли в височно-скуловыхобластях, на уплотнения волосистой части головы. Изменения лабораторныхпоказателей: СРБ+++, СОЭ – 60мм/ч. Результаты ПЭТ/КТ не выявили признаковвоспалительных изменений в аорте и магистральных артериях. УЗДГ височныхартерий – без патологии. Биопсия височных артерий: морфологическая картинаостаточных (склеротических) изменений артериита, специфичность которого ввидуслабой активности процесса достоверно определить не представляется возможным.Окончательный диагноз: ГКА с поражением поверхностных артерий головы, органовзрения, фаза снижения активности.
Назначена терапия ГКС с положительнымэффектом.743.1.2. Сроки постановки окончательного диагноза у больныхсистемным васкулитомУ 46 из 54 (85%) больных с подтвержденным диагнозом системноговаскулита было подсчитано время от появления первых клиническихсимптомов заболеваний до момента, когда воспалительные изменения встенках артерий были выявлены при ПЭТ-сканировании. Как известно,средняя продолжительность установления окончательного диагноза наосновании клинико-лабораторных данных составляет 8 месяцев, медиана – 3,5месяца [27]. С учетом результатов ПЭТ у 8 из 46 (18%) больных диагноз былпоставлен в сроки от 2 до 3 месяцев, что не превышает средние сроки развитияпервых осложнений (3 и более месяцев).
У 21 из 46 (46%) больныхокончательный диагноз устанавливался в сроки от 4 до 6 месяцев, у 14 из 46(30%) больных – в сроки от 6 до 12 месяцев. Средняя продолжительностьобследования с учетом результатов ПЭТ до начала лечения в даннойподгруппе больных составила 5,9 ± 2,8 месяцев. У 2 из 46 (4%) больных АТсложность диагностики заключалась в волнообразном течении заболевания.Точная локализация воспаления у этих больных, исключающая сомнения вдиагнозе, была установлена по совокупности клинических данных с учетомрезультатов ПЭТ и МСКТ, выявившей стенозы магистральных артерий, через24 и 72 месяца после появления первых жалоб уже при развитии ишемическихосложнений (таб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
