Диссертация (1139937), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В российской популяциипациентов с ФП более половины лиц, получающих терапию антагонистамивитамина К, имеют высокий риск развития как геморрагических, так итромбоэмболических осложнений. Однако, несмотря на это, данные нашегорегистра позволяют говорить о возможности достижения высокого уровняэффективности и безопасности как на фоне терапии варфарином, так и приприеме представителей класса прямых пероральных антикоагулянтов(кровотечения на варфарине возникли в 10,34% случаев и ни одно из них непривело к фатальным последствиям) и одно не фатальное ТЭО.Нефатальные тромбоэмболические осложнения в нашем регистревозникли лишь у трех пациентов, первое из которых – только спустя 2,5 годанаблюдения.
Достоверных различий между ППОАК и варфарином по частотеразвития ТЭО выявить не удалось в связи с малым числом подобныхосложнений.В качестве наиболее оптимального способа наблюдения за даннойкогортой пациентов предлагается рассмотреть создание кабинетов контроля запациентами,получающихантикоагулянтнуютерапию.Вкачествепредикторов неблагоприятного применения антикоагулянтов можно отметитьтакие немодифицируемые факторы, как прогрессирование хроническойболезни почек (ХБП), наличие перенесенного острого нарушения мозговогокровообращения (ОНМК) в анамнезе, высокий балл по шкале HAS-BLED и97пожилой возраст, которые стоит учитывать при выборе антикоагулянтнойтерапии и последующим наблюдении за пациентами.Опытработыкабинетаконтроляантикоагулянтнойтерапиипродемонстрировал возможности улучшения качества наблюдения и веденияданной группы пациентов, большую приверженность к терапии, более низкоечислогеморрагическихитромбоэмболическихсобытий.Однако,ксожалению, пока данный опыт не отражает реальных возможностейроссийского здравоохранения и показывает лишь модель, приближенную кидеальным условиям ведения данной группы пациентов.98ВЫВОДЫ1.
Частота назначения антикоагулянтной терапии в период с 2011-2012 г.при стационарном лечении пациентов с фибрилляцией предсердийнеклапанной этиологии составила 63,6% по сравнению с 96% в период с2012-2015 гг. в условиях работы кабинета контроля антикоагулянтнойтерапии того же стационара.2. Нахождение в целевом диапазоне МНО на терапии варфарином более60% времени в течение 3 лет было возможно лишь у 30% пациентов,осуществляющих систематический контроль МНО в условиях работыкабинета контроля антикоагулянтной терапии.3.
Терапиякакпрямыми,такинепрямымипероральнымиантикоагулянтами пациентов с фибрилляцией предсердий неклапаннойэтиологии, наблюдающихся в кабинете контроля антикоагулянтнойтерапии в течение 3 лет, была эффективна в 99,1% случаев.Статистически достоверных различий в этих группах по частотеразвития тромбоэмболических осложнений получено не было (0,4% вгруппе варфарина иу 2,2% в группе прямых пероральныхантикоагулянтов).4. В процессе наблюдения у больных с фибрилляцией предсердийнеклапанной этиологии в кабинете контроля антикоагулянтной терапиина фоне приема непрямых пероральных антикоагулянтов (варфарина)достоверночаще,чемприприемепрямыхпероральныхантикоагулянтов, происходят большие кровотечения (7,34% vs 1,07%;р<0,05), требующие стационарного лечения, несмотря на четкий подбордозы варфарина и частый контроль МНО.
На фоне приема дабигатрана,ривароксабана и апиксабана достоверно чаще, чем на варфарине,регистрируются малые кровотечения (12,9% vs 3%; р<0,05), купируемыесамостоятельно при непродолжительной отмене препарата, что делает99лечениепрямымипероральнымиантикоагулянтаминаиболеебезопасным в изученной когорте пациентов.5. У пациентов на терапии любыми пероральными антикоагулянтами с 1баллом по шкале CHA2DS2-VASc как в ретроспективной частиисследования за 2011-2012 гг., так и в проспективном наблюдении за2012-2015 гг. отмечался высокий уровень геморрагических осложнений(8,5% и 14,8%), что открывает возможность пересмотра рекомендацийпо назначению антикоагулянтов в данной группе больных.6.
Приверженность к лечению у пациентов, наблюдающихся в кабинетеконтроля антикоагулянтной терапии, оказалась очень высокой: отказ отприема антикоагулянтов в течение 3 лет наблюдения составил 3% наварфарине, 7,1% - на ривароксабане, по 7,7% - на дабигатране иапиксабане (причиной отмены прямых пероральных антикоагулянтов вовсех случаях являлась высокая стоимость препаратов).7. В ходе исследования разработан и внедрен в практику работы кабинетаконтроля антикоагулянтной терапии персонифицированный алгоритмназначения прямых пероральных антикоагулянтов, основанный наклинических характеристиках пациентов.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Создание кабинета контроля антикоагулянтной терапии позволяетосуществлять эффективное амбулаторное наблюдение за пациентами сфибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию.2. У пациентов с 1 баллом по шкале CHA2DS2-VASc следует болеетщательно взвешивать все «за» и «против» назначения антикоагулянтовиз-за повышенного риска геморрагических событий.3. Разработанный алгоритм персонифицированного подхода выборапрямых пероральных антикоагулянтов целесообразно использовать для100эффективногоибезопасногоантикоагулянтной терапии.осуществлениямноголетней101СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД – артериальное давлениеАГ – артериальная гипертензияАВК – антагонисты витамина КАКТ – антикоагулянтная терапияИБС – ишемическая болезнь сердцаИМ – инфаркт миокардаМНО – международное нормализированное отношениеОНМК – острое нарушение мозгового кровообращенияППОАК – прямые пероральные антикоагулянтыСД – сахарный диабетТИА – транзиторная ишемическая атакаТЭО – тромбоэмболические осложненияУЗДГ– ультразвуковая допплерографияУЗИ – ультразвуковое исследованиеФП – фибрилляция предсердийФПНЭ – фибрилляция предсердий неклапанной этиологииХСН – хроническая сердечная недостаточностьЧСС – частота сердечных сокращенийЭКГ – электрокардиограммаЭхоКГ – эхокардиографияTTR – (time in therapeutic range) время нахождения в целевом диапазонеМНО102СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. Национальное руководство. –М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. 1286 с.2. Бойцов С.А., Подлесов А.М., Егоров Д.Ф. Мерцательная аритмия. – СПб.:Элби-СПБ. 2001. 335 c.3. Грайфер И.В., Кувшинова Л.Е., Долотовская П.В., и др. Рисктромбоэмболических осложнений и антитромботическая терапия угоспитализированных больных постоянной и рецидивирующейфибрилляцией предсердий в реальной клинической практике.Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; 8 (5): 675-80).4.
Дроздова Е.А. Вторичная профилактика инсульта у пациентов снеклапанной формой фибрилляции предсердий с точки зренияклинициста. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014;10 (2):179-83)5. Кореннова О.Ю., Мальцев С.Н., Петренко А.В., Булахова Е.Ю.«Фибрилляция предсердий в реальной клинической практике: урокиодного регионального регистра» Трудный пациент № 4, ТОМ 13, 20156. Кушаковский М.С.
Аритмии сердца: руководство для врачей. – 3-е изд.,испр. и доп. – СПб.: Фолиант. 2007. 672 с.7. Лукьянов М.М., Бойцов С.А., Якушин C.С., Марцевич С.Ю.«Диагностика, лечение, сочетанная сердечно-сосудистая патология исопутствующие заболевания у больных с диагнозом «фибрилляцияпредсердий» в условиях реальной амбулаторно-поликлиническойпрактики (по данным РЕгистра КардиоВАскулярных ЗАболеванийРЕКВАЗА)» Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014;10(4)8. Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р., Кутишенко Н.П., Захарова А.В., отимени рабочей группы регистра ПРОФИЛЬ «Оценка приверженности кприему новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с103фибрилляцией предсердий по данным регистра ПРОФИЛЬ»Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014;10(6)9. «Национальное руководство.
Кардиология» под ред. Шляхто Е.В./2015,ГлаваФибрилляцияитрепетанияпредсердий.А.Ш.Ревишвили,В.А.Сулимов10. Новикова Н.А., Сорокина Е.Г., Гиляров М.Ю., Саркисова Н.Д. Влияниегендерных факторов на характер антитромботической терапии упациентов с фибрилляцией предсердий // Вестн. аритмологии. 2009. № 58.С.
21–24.11. Сердечная Е.В., Татарский Б.А., Истомина Т.А. Эпидемиологияфибрилляции предсердий // Экология человека. 2009. Т. 11. C. 48–54.12. Сулимов В. А., Напалков Д.А., Соколова А.А. Сравнительнаяэффективность и безопасность новых пероральных антикоагулянтов //Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2013;9(3) С. 287-29213. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П., и др. Диагностика и лечениефибрилляции предсердий 2012.
Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ.Выпуск 2. Доступнона:http://scardio.ru/content/Guidelines/Rekomendations_fibrillyacia_predserdii_2012.pdf. Дата доступа: 28.06.2013.14. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П., и др. Диагностика и лечениефибрилляции предсердий 2012. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ.Выпуск2.Доступнона:http://scardio.ru/content/Guidelines/Rekomendations_fibrillyacia_predserdii_2012.pdf. Дата доступа: 28.06.2013.15.
Сулимов В.А., Напалков Д.А., Соколова А.А. «Антикоагулянтная терапияв реальной клинической практике: данные ретроспективногоодномоментного исследования» Рациональная Фармакотерапия вКардиологии 2015;11(2).10416. Abohelaika S, Kamali F, Avery P, Robinson B, Kesteven P, Wynne H.Anticoagulation control and cost of monitoring of older patients on chronicwarfarin therapy in three settings in North East England. Age Ageing[Internet].
2014;43(5):708–11. Available from:http://www.ageing.oxfordjournals.org/cgi/doi/10.1093/ageing/afu07417. Altman R, Vidal HO. Battle of oral anticoagulants in the field of atrialfibrillation scrutinized from a clinical practice (the real world) perspective.Thromb J [Internet]. BioMed Central Ltd; 2011;9(1):12. Available from:http://www.thrombosisjournal.com/content/9/1/1218. Amin A, Deitelzweig S, Jing Y, et al. Estimation of the impact of warfarin’stime-in-therapeutic range on stroke and major bleedings rates and its influenceon the medical cost avoidance associated with novel oral anticoagulant uselearnings from ARISTOTLE, ROCKET-AF, and RE-LY trials.
J ThrombThrombolysis19. Asinger, R. W. & Shroff, G. R. Atrial Fibrillation and Renal Function. J. Am.Coll. Cardiol. 65, 2494–2495 (2015).20. Banerjee A, Lane DA, Torp-Pedersen C et al. Net clinical benefit of new oralanticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus no treatment in a«real world» atrial fibrillation population: a modeling analysis based on anationwide cohort study. Thromb Haemost 2012; 107: 584-589.21. Biskupiak J, Ghate SR, Jiao T, Brixner D. Cost implications of formularydecisions on oral anticoagulants in nonvalvular atrial fibrillation.
J Manag CarePharm [Internet]. 2013;19(9):789–98. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2415664822. Björck F, Sandén P, Renlund H, Svensson PJ, Själander A. Warfarin treatmentquality is consistently high in both anticoagulation clinics and primary caresetting in Sweden.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
