Диссертация (1139928), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Piek et al. разработали устройство для тупой водоструйнойдиссекции опухолей головного мозга, которое при давлении струи 4-6 барсоздавало очень точные зоны диссекции, а гистологическое исследованиеподтвердило отсутствие повреждения и вакуолизации окружающих тканей [141].Водоструйная диссекция позволяет сберечь и артерии, так как для пересеченияартериального ствола требуется давление не меньше 15 бар, которое неиспользуется для простой диссекции тканей [131]. Нейрохирургам удалосьподтвердить безопасность применения этой технологии для нервной ткани [195].Эти результаты интересны для урологов, выполняющих НСРПЭ, при которойкритически важны точность воздействия и минимальное влияние на СНП при ихдиссекции.Djozic et al. после успешного испытания методики при резекции различныхпаренхиматозных органов (в том числе, при резекции печени и нефронсберегающей хирургии опухолей почек) использовали водоструйную диссекциюдля НСРПЭ у 6 пациентов [51].
При пяти РПЭ было выполнено двустороннее НС,при одной операции – одностороннее. Авторы применяли водоструйнуюдиссекцию для облегчения идентификации и препаровки СНП. Четыре пациентавосстановили ЭФ через 6 месяцев после НСРПЭ, и один пациент – через 8месяцев. Пациент, перенесший РПЭ с односторонним НС, имел хороший ответ натерапию силденафилом. Кроме того, сообщается о меньшей интенсивностикровотечения при применении данной методики. В одной из ранних серийнаблюдений гидродиссекция применялась преимущественно с гемостатическойцелью [115]. Водоструйная диссекция может положительно сказываться навосстановлении ЭФ и удержания мочи после НСРПЭ [168].
В исследовании Patelet al., в котором участвовало 253 пациентов, у пациентов после гидродиссекции33 СНП показатель SHIM был выше, чем в контрольной группе, уже через 3 месяцапосле НСРПЭ, причём разница между двумя группами с течением времени толькоусиливалась [138]. Эффект НСРПЭ с гидродиссекцией в отношении ЭФ всегдабыл лучше, чем при стандартной НСРПЭ, независимо от применяемых программпенильной реабилитации. Одной из самых часто применяемых систем длягидродиссекцииявляетсяHelixHydroJet(ERBETM),хотяописаныиальтернативные способы. Например, Gargollo et al. с успехом использовали прилапароскопической РПЭ стандартную инъекционную канюлю, с помощьюкоторой вводили около 30 мл раствора в пространство между перипростатическойфасцией и простатической капсулой [65].
Раствор состоял из 25 мл 0.5%-ногораствора лидокаина, 2.5 мл 8.4%-ного раствора бикарбоната натрия и 1 млраствора лактата Рингера. Подобные методики могут применяться и изучаться, нодля выяснения истинного потенциала гидродиссекции СНП при РПЭ следуетиспользовать существующие на рынке системы, применение которых можностандартизировать. Предложен даже вариант дооперационной трансперинеальнойгидродиссекции под контролем ультразвука перед РАРПЭ, испытанный на 21пациенте с РПЖ [76].Fernandez et al.
использовали водоструйную диссекцию у 18 пациентов приДНСРПЭ, а в контрольную группу включили 18 пациентов, подвергшихсяобычной НСРПЭ [57]. Водоструйная диссекция позволила уменьшить объёмкровопотери на 36%, а продолжительность операции – на 20%. Кроме того, упациентов после НСРПЭ с использованием гидродиссекции отмечались болееблагоприятные последствия в отношении ЭФ. В другой публикации этой группыисследователей указано, что потенция была сохранена у 55.5% пациентов послестандартной НСРПЭ и у 77.7% пациентов после НСРПЭ с аппаратнойгидродиссекцией [56]. Любопытно, что авторы использовали для гидродиссекциидостаточно высокое давление (20 бар) и при этом не отметили ни одногохирургического осложнения.
Вопрос об оптимальном давлении для водоструйнойдиссекции остаётся открытым. В попытке дать ответ на этот вопрос Alenezi et al.34 провели экспериментальное исследование, в рамках которого 8 крысам былавыполнена водоструйная диссекция кавернозных нервов при давлении 15атмосфер (≈ 15.15 бар), и ещё 7 крысам была выполнена стандартная диссекциякавернозных нервов [31]. Сохранность функции кавернозного нерва оцениваласьпри регистрации интракавернозного давления на фоне прямой стимуляции нервапод анестезией через 4 недели после вмешательства. Среднее интракавернозноедавление в первой группе было почти в два раза выше (65.7 ± 32.2 см водногостолба против 33.4 ± 23.5 см водного столба), хотя разницы в выраженностифиброза, согласно данным гистологического исследования, не было.
Это можетуказывать на то, что даже при относительно высоком давлении жидкостиводоструйная диссекция может оставаться безопасной. Было показано, чтодавление менее 10 бар позволяет сохранить практически все тонкие сосуды [131].На модели околоушной железы собаки продемонстрировано, что нервы остаютсяинтактными при давлении до 40 бар [111]. В исследованиях с участием людейводоструйная диссекция с давлением 16-21 бар оказывалась вполне безопасной иприводила к сохранению нервов и микрососудистого русла [118, 168, 169].Интересно, что гидродиссекция показала свою эффективность не толькопри РПЭ, но и при использовании альтернативных методик лечения РПЖ.
Так,Rosenberg и Basralian применяли гидродиссекцию для оптимизации результатовкриоаблации предстательной железы, успешно снизив частоту её осложнений[151]. Существует также положительный опыт применения водоструйнойхирургии в лечении доброкачественной гиперплазии простаты [68].Данная методика является перспективной и должна изучаться в контекстенервосберегающей РАРПЭ, так как она теоретически позволяет добитьсяминимизации тракционного повреждения СНП. В связи с этим мы посчиталинеобходимым изучение возможностей метода водоструйной диссекции вроботической хирургии рака простаты, в том числе и у пациентов из групппромежуточного и высокого онкологического риска. В первую очередь,необходимо подтвердить саму возможность выполнения нервосберегающей35 РАРПЭ с водоструйной диссекцией (“proof of concept”), а также её безопасность вплане вероятности развития осложнений и влияния на онкологическиерезультаты.Сохраняетсвоюактуальностьпоискметодов,способныхоптимизировать функциональные результаты РАРПЭ.
Кроме того, интересныеданные может предоставить изучение особенностей гистологического материала,полученного при РПЭ с водоструйной диссекцией. 36 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика пациентовВ период с сентября 2015 по июль 2018 года на базе клиники урологииПервого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова нами было выполнено 207 НС РАРПЭ с использованием хирургическойсистемы «Da Vinci».Были сформулированы следующие критерии включения в исследование:• Гистологическиверифицированнаяспомощьютрансректальнойилитрансперинеальной биопсии аденокарцинома простаты.• Выполненнаянервосберегающаяробот-ассистированнаярадикальнаяпростатэктомия.• Срок наблюдения не менее 6 месяцев.Критерии невключения были сформулированы следующим образом:• Инцидентальный рак простаты, операции по поводу доброкачественнойгиперплазии простаты в анамнезе.• Рак простаты группы высокого онкологического риска.• Наличие противопоказаний к мультипараметрической магнитно-резонанснойтомографии (мпМРТ).• Адъювантная или неоадъювантная лучевая терапия, гормональная терапия илихимиотерапия.• Фаллопротезирование в анамнезе.• Биохимически подтверждённый дефицит андрогенов.• Приобретённая деформация полового члена.• Уродинамически верифицированная гиперактивность мочевого пузыря.37 После учёта критериев включения и невключения в анализ вошли данные129 пациентов.
Исходно регистрировался возраст пациентов, индекс массы тела(ИМТ), сопутствующие заболевания (особое внимание уделялось заболеваниям,ассоциированным с ЭД), фармакологический анамнез, табакокурение (в прошломили в настоящее время), возраст постоянной партнёрши (при наличии),показатель МИЭФ-5, длина полового члена в растянутом состоянии, объёмпростаты, наличие и объём средней доли простаты, уровень PSA, сумма балловГлисона, третичный паттерн Глисона (при наличии), клиническая стадия (поданным мпМРТ), доля положительных биоптатов (в процентах, если РПЖ былвыявлен при систематической биопсии), наличие осложнений после биопсиипростаты.
Количественные характеристики пациентов подробно указаны втаблице 1. Таблица 1 – Предоперационные характеристики пациентовРаспределениеСА / МедианаСО / МКИнормальное60.517.0ИМТненормальное26.73.39Возраст партнёршиненормальное5713МИЭФ-5ненормальное216нормальное139.9622.94Объём простаты (см3)ненормальное3214PSA (нг/мл)ненормальное7.2153.6ВозрастДлина пениса (мм)Характерраспределенияколичественныхпоказателейоценивалсяспомощью теста Шапиро-Уилка.
При нормальном характере распределения (p <0.05) данные представлялись в формате среднего арифметического значения (СА)и стандартного отклонения (СО). При ненормальном распределении данные былипредставлены в виде медианы и межквартильного интервала (МКИ). Частота38 потенциальных независимых факторов риска ЭД у пациентов, в том численаличиесопутствующихзаболеванийифармакологическийанамнез,представлена в таблице 2.Таблица 2 – Факторы риска ЭД у пациентов перед РАРПЭn (%)Табакокурение в прошлом69 (53.5%)Активное табакокурение45 (34.9%)Сопутствующие заболеванияСахарный диабет15 (11.6%)Ишемическая болезнь сердца16 (12.4%)Артериальная гипертензия37 (28.7%)Хроническая обструктивная болезнь лёгких10 (7.8%)Бронхиальная астма3 (2.3%)Приём лекарственных препаратов за последние 3 месяцаБета-адреноблокаторы10 (7.7%)Диуретики21 (16.3%)Антигистаминные средства30 (23.2%)Анксиолитики и антидепрессанты16 (12.4%)Ингибиторы 5-альфа-редуктазы30 (23.2%)Онкологические характеристики (уровень PSA, сумма Глисона, стадия игруппа онкологического риска по Д’Амико) выделены отдельно в таблице 3.Сумма Глисона представлена по пяти группам в соответствии с классификациейМеждународной ассоциации уропатологов 2014 г.
(ISUP-2014).39 Таблица 3 – Онкологические характеристики пациентов с РПЖn (%)Уровень PSA≤ 10 нг/мл109 (84.5%)10-20 нг/мл20 (15.5%)Категория ISUP (сумма Глисона)I (3 + 3)85 (65.9%)II (3 + 4)28 (21.7%)III (4 + 3)16 (12.4%)Третичный паттерн ГлисонаПаттерн 49 (7%)Паттерн 52 (1.5%)Клиническая стадия T (по данным мпМРТ)cT1c98 (76%)cT2a17 (13.2%)cT2b14 (10.8%)Группа онкологического рискаНизкий риск61 (47.3%)Промежуточный риск68 (52.7%)Всем пациентам из группы промежуточного онкологического рискавыполнялась ОНСРПЭ в зависимости от стороны преимущественного поражения.Характеристика выполненных оперативных вмешательств представлена в таблице4. Если степень НС справа и слева при ДНСРПЭ различалась, то при анализеучитывалась наименее благоприятная в функциональном плане плоскостьдиссекции.Такимобразом,еслисоднойстороныбылавыполненаинтрафасциальная диссекция, а с другой – интерфасциальная, то считалось, чтобыла выполнена интерфасциальная диссекция.
Если только с одной стороны была40 выполнена экстрафасциальная диссекция, то такой случай считался ОНСРПЭ синтерфасциальной или интрафасциальной диссекцией в зависимости от качестваНС с другой стороны. Случаи, когда с обеих сторон была выполненаэкстрафасциальная диссекция, в анализ не включали, так как они по определениюне могут считаться случаями НСРПЭ.Тазовая лимфодиссекция выполнялась в тех случаях, когда вероятностьметастатического поражения лимфатических узлов по номограмме Brigantiпревышала 3%.После операции пациенты получали стандартные рекомендации дляпенильной реабилитации: приём тадалафила в дозе 5 мг в сутки на протяжении 1месяца.Таблица 4 – Характеристика выполненных оперативных вмешательствОНСРПЭДНСРПЭ68 (52.7%)61 (47.3%)Интерфасциальное НСИнтрафасциальное НС40 (31%)89 (69%)Стандартная диссекцияВодоструйная диссекция96 (74.4%)33 (25.6%)ВыполняласьНе выполнялась39 (30.2%)89 (69.8%)Характер НСРПЭВид диссекции СНПТазовая лимфодиссекция 2.2 Техника выполнения операции Все РАРПЭ выполнялись с использованием системы «Da Vinci».
Частипациентов РАРПЭ была выполнена по общепринятой методике с односторонним41 или двусторонним НС (n = 96). Другая часть пациентов подвергласьнервосберегающей РАРПЭ на роботе «Da Vinci» с использованием установки дляводоструйной хирургии ERBEJET® 2 (n = 33) (рисунок 1).Рисунок 1 – Установка для водоструйной диссекции ERBEJET® 2.Важнейшим этапом выполнения НСРПЭ является идентификация слоядиссекции на латеральной поверхности простаты (рисунок 2). Принято различатьинтрафасциальную и интерфасциальную диссекцию в зависимости от выбраннойплоскости,хотяклассификацию.рядавторовпредлагаетиспользоватьболеесложную42 Для водоструйной диссекции при РАРПЭ мы использовали гибкийаппликатор, наиболее подходящий для роботической хирургии и не требующийустановки отдельного порта на передней брюшной стенке (рисунок 3).Слой диссекцииПростатаРисунок 2 – Идентификация слоя диссекции по боковой поверхности простаты.Следующим этапом гибкий аппликатор устанавливается в слой диссекции(рисунок 4).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
