Диссертация (1139928), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В качестве таких факторов были описанысахарныйдиабет,гипертензия,ишемическаяболезньсердца,гиперхолестеринемия и табакокурение [121].В исследовании Kim et al., где оценивалась эффективность пенильнойреабилитации после РПЭ с использованием уденафила, на функциональные28 исходы влияли сумма Глисона по биопсии, патогистологическая стадия РПЖ иупотребление алкоголя [89]. Вероятно, сумма Глисона и стадия влияли скорее навероятность выполнения полноценной НС, а не на ЭФ как таковую. Что касаетсяупотребления спиртного, то оно могло повлиять на ЭФ, снижая эффективностьпринимаемого пациентами уденафила.Неочевидным фактором, в отношении которого подтвердилось влияние напослеоперационную ЭФ, оказалась масса удалённой простаты. У пациентов соченьбольшимобъёмомпростатысложносохранитьСНП,таккакманеврирование в тесном пространстве малого таза затрудняет диссекциюпростатических ножек и окружающих структур.
Ahlering et al. провелиисследование с участием сплошной выборки из 300 мужчин, которым былавыполнена робот-ассистированная радикальная простатэктомия с использованиематермальной техники сохранения СНП [27]. Все пациенты исходно имелипоказатель МИЭФ в диапазоне 22-25 и принимали иФДЭ5 после операции.Потенция через 3 месяца после операции оценивалась по двум вопросам: были лиэрекции достаточны для пенетрации и было ли их качество удовлетворительным.Проводился многофакторный анализ по следующим переменным: МИЭФ, индексмассы тела, количество сохранённых нервов, масса простаты, кровопотеря,гипертензия, сахарный диабет, приём статинов и образ жизни.
Любопытно, чтоединственным значимым фактором оказался вес удалённой ткани предстательнойжелезы. Авторы предположили, что при большем размере простаты выше рисктракционного повреждения СНП во время её выделения. При этом разница междусредней массой простаты у больных с сохранной и утраченной потенцией непревысила 10 граммов (43.3 г и 51.4 г), что позволяет подвергнуть сомнениюклиническую значимость данной находки.
Связь между объёмом простаты и ЭД висследовании Alemozaffar et al. не достигла порога статистической значимости[29].Eastham et al. построили номограмму для определения вероятностидостижения результата trifecta, под которым понимается полное восстановление29 ЭФ наряду с сохранностью удержания мочи и отсутствием биохимическогорецидива [54].
Основным определяющим фактором здесь оказался уровень PSA,хотя надо учитывать, что качество эрекции в данном исследовании учитывалосьтолько как компонент trifecta. В исследовании Alemozaffar et al. вероятностьсохранения ЭФ была в 2.3 раза выше у пациентов с уровнем PSA ≤ 10 нг/мл [29].1.2 Водоструйная диссекция при радикальной простатэктомииКак уже обсуждалось выше, повреждение СНП может произойти врезультате прямого пересечения, попадания в шов или клипсу, термическогоповреждения или тракции. Некоторые хирурги утверждают о том, что раннееотделение СНП от простаты перед её мобилизацией позволяет избежатьтракционного повреждения. Антеградная диссекция, обычно выполняемая приРАРПЭ, позволяет выполнить хотя бы частичное отделение СНП по латеральнойповерхности простаты перед контролем простатической ножки.
При этомнервные и сосудистые элементы отдаляются от простаты, что позволяет болееточно наложить клипсы на простатическую ножку. Для этого рассекаетсялеваторная фасция вдоль переднемедиальной поверхности простаты со входом винтерфасциальную плоскость. Затем выполняется тупая диссекция вдольмежфасциального пространства с отделением СНП от простаты в заднебоковомнаправлении, в результате чего становится видимой борозда СНП. Эта бороздаслужит видимым ориентиром для точного клипирования и пересеченияпростатической ножки без вовлечения в клипсу СНП. Эргономичность и точныедвижения роботических инструментов облегчают эти деликатные маневры, но этаметодика всё равно остаётся достаточно непростой.
Было описано использованиетонких 0.8 мм диссекторов для этого этапа РПЭ [180]. Спорным вопросомостаётся то, насколько далеко вперёд следует выполнять интерфасциальнуюдиссекцию. Непонятно, насколько высокое высвобождение СНП сохраняетважные нервные волокна, а насколько просто физически облегчает манипуляции спростатой и простатическими ножками. Бесспорно то, что нужно минимизироватьприменение термической энергии на данном этапе, а лучше вообще избегать его30 при манипуляциях в зоне СНП. Микроскопические парасимпатические нервныеволокна крайне чувствительны к термическому повреждению [26, 143].Кровотечение вдоль СНП является, как правило, незначительным и не требуетспецифических методов гемостаза.Представленное выше обсуждение НСРПЭ и её влияния на ЭФ касаетсяпреимущественно грубой нейрогенной импотенции, которая явно проявляет себяпри пересечении кавернозных нервов, но она может развиваться неожиданно ипосле тракции и / или грубой диссекции.
Даже в руках опытных хирурговвозможно транзиторное повреждение кавернозных нервов, приводящее квременной ЭД. Нейропраксии в результате перерастяжения СНП во времятракции уделяется гораздо меньше внимания в литературе, хотя и установлено,что она существенно замедляет восстановление сексуальной функции. Чрезмерноагрессивная тракция приводит к транзиторной нейропраксии. Несмотря на еётранзиторный характер, за то время, пока она существует, могут развитьсянеобратимыеструктурныеизменениякавернозныхтел,ограничивающиевосстановление ЭФ [44, 105, 184].
Mullerad et al. на примере животной моделипродемонстрировали, что простая диссекция и экспозиция кавернозного нерва безкаких-либо прямых манипуляций приводит к значимому ухудшению ЭФ, чтоподтверждено измерениями интракавернозного давления в ответ на егостимуляцию [130]. В работе Kowalczyk et al. описано выполнение РАРПЭ безактивной тракции СНП, в результате которой ЭФ восстанавливалась раньше [97].Интересно, что в других областях хирургии уже проводились исследования,направленные на количественную оценку эффекта тракционного повреждениянервов. Wall et al.
продемонстрировали, что растяжение нервного волокна всегона 6% может привести к снижению потенциалов действия на 70%, а растяжениена 12% на срок более часа приводило к неопределённо долгой потере нервнойпроводимости [189]. Например, тракция добавочного нерва во время операций наголове и шее приводит к нарушению подвижности плеча [55]. Для радикальнойпростатэктомии также упоминалось негативное влияние тракционной травмы31 СНП [86, 116, 126, 147, 198].
Alemozaffar et al. предложили техническуюмодификацию РАРПЭ, при которой отсутствует латеральное смещение СНП, чтоприводит к раннему и более полноценному восстановлению ЭФ [30].Однимизхирургическихприёмов,потенциальнопозволяющихминимизировать риск тракционного повреждения нервных волокон, являетсягидродиссекция. Современным высокотехнологичным вариантом этого приёмаявляется водоструйная диссекция. Устройство для водной диссекции состоит изнасоса, который служит для создания и поддержания давления рабочей жидкости,в качестве которой чаще всего используется стерильный физиологическийраствор NaCl (0.9%).
Поскольку при водоструйной диссекции практически непроисходит термического воздействия на материал, эта технология оптимальнадляприменениявобластях,гденедопустимоструктурноеизменениеокружающих тканей. Проблема, связанная со стерильностью рабочей жидкости,решается достаточно просто, когда к аппарату подключается ёмкость состерильным раствором. Ещё одним преимуществом водоструйной хирургии передразличными видами аппликации высокой энергии является то, что глубинудиссекции легко контролировать, регулируя давление подачи жидкости, так какмежду этими параметрами существует прямопропорциональная зависимость.Струяжидкостинемедленноудаляетвесьтканевойдетритиззонывмешательства, облегчая визуализацию анатомических структур. Водоструйныйдиссектор может применяться и при лапароскопических операциях, в том числе ипри РАРПЭ [81].
Основным принципом водоструйной хирургии является то, чтоаккуратный подбор давления струи позволяет выполнить пассивную диссекциювдоль сосудов и нервов, открывая плоскости между разными слоями тканей,минимизируя острую диссекцию и применение электрохирургии в дальнейшем. Всравнительном исследовании было показано, что водоструйная диссекцияявляется самым малотравматичным методом разделения тканей, превосходя вэтом даже воздействие лазерной энергии [163].32 Любопытно, что одной из первых областей медицины, взявших навооружение этот метод, является нейрохирургия. Почти все существующиеспособы гемостаза во время диссекции нервной ткани характеризуютсяпоражением соседних нервных волокон, что напоминает ситуацию с диссекциейСНП в урологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
