Диссертация (1139928), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Несмотря на большой объём выборки, это исследование ограниченоотсутствием чёткого определения для полного восстановления ЭФ послеоперации. В исследовании, выполненном в специализированном центре, где РПЭвыполнялась разными хирургами, такой закономерности выявлено не было [80].Авторы заключили, что хирургический опыт нельзя измерить просто количествомвыполненных операций.Kowalczyk et al.
определили кривую обучения для НСРПЭ, выяснив, что дляуверенной диссекции с нервосбережением нужно выполнить 413 РАРПЭ [97].Исследования по количественной оценке кривой обучения для нервосберегающейРАРПЭ включали определение её влияния на продолжительность операции,23 объём кровопотери, состояние хирургического края и удержание мочи. Работ, вкоторых оценивается влияние кривой обучения на сексуальную функцию послеРПЭ, сравнительно мало. Zorn et al. продемонстрировали, что по мере выполнения700 РАРПЭ с каждой операцией улучшаются все вышеназванные показателикроме сексуальной функции [197]. Vickers et al. предупреждают о возможнойкогнитивной ошибке, когда хирург, накопивший определённый опыт РАРПЭ,пробует внедрять новые модификации этого вмешательства и приписываетстабильно хорошие результаты операции именно им, а не постепенномусовершенствованию хирургических навыков [188].
Есть авторы, которые считаютсаму концепцию кривой обучения чрезмерно упрощённой, аргументируя это тем,что по мере освоения любой операции хирург понимает всё новые нюансы ипоэтапно внедряет в практику новые приёмы, каждый из которых тожехарактеризуется определённым сроком обучения [30]. Это дополнительнозатрудняет интерпретацию литературных данных по этому вопросу.1.1.6 Пенильная реабилитацияПониманиепатофизиологиипостпростатэктомическойЭД,включаяконцепцию тканевого повреждения, индуцированного плохой корпоральнойоксигенацией,проложилодорогудляпримененияфармакологическихпрепаратов с целью улучшения кровенаполнения кавернозных тел в раннийпослеоперационный период, направленного на повышение оксигенации иподавление пенильного фиброза. Эта идея была обоснована во многихисследованиях на животных и клинических испытаниях с участием людей.Хроническое введение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 животным с крашповреждением кавернозного нерва повышало содержание гладкомышечныхклеток и уменьшало отложение коллагена в пенильной ткани по сравнению сконтрольной группой [58, 96].
Более того, постоянное введение силденафилабыло ассоциировано со значимым снижением индекса апоптоза и повышениемплотностимиелинизированныхповреждениюкавернозногонервныхнерва[127].волоконБылоукрыс,подвергшихсяпродемонстрировано,что24 варденафил приводил к усилению экспрессии синтазы оксида азота вкавернозных телах самцов крыс [59]. Ключевым моментом, определяющимэффективностьпенильнойреабилитацииспозицийфармакодинамикипрепаратов, является постоянный приём вазоактивных препаратов.Связь между гипоксией и кавернозным фиброзом была задокументированав нескольких in vitro исследованиях [122, 186]. Предполагается, что гипоксияиндуцирует экспрессию трансформирующего фактора роста TGF- β1, которыйускоряет коллагенизацию гладкой мускулатуры кавернозных тел, и снижаетуровень простагландина E1 (PGE1), который оказывает протективное действие вотношениифиброза.Таккакгипоксиякавернознойтканисвязанаскровоснабжением, а кровоснабжение максимально усиливается во время эрекции,любое повреждение нервов, которое приводит к ЭД, увеличивает периодгипоксии в тканях кавернозных тел.
Leungwattanakij et al. продемонстрировали накрысах, что острое повреждение нерва приводит к повышению активностииндуцируемого гипоксией фактора (HIF-1α) и TGF-β1, а также к усиленномуколлагенообразованию в кавернозных телах [105]. В классическом исследованииMontorsi et al.
предположили, что ночные эрекции обеспечивают кавернозныетела кислородом и защищают от фиброзных изменений в период транзиторногоухудшения ЭФ после НСРПЭ [123]. В данной работе пациенты после НСРПЭполучали алпростадил интракавернозно три раза в неделю. Несмотря на малыйобъём выборки, были получены статистически значимые результаты: в группетерапии у 67% пациентов были эрекции, достаточные для пенетрации, а вконтрольнойгруппе–у20%.Этоодноизнемногихнаблюдений,подтверждающих эффективность интракавернозных инъекций для пенильнойреабилитации, хотя это связано, скорее, с доступностью в современных условияхпероральных иФДЭ5, более удобных для применения с этой целью.Существующее общепризнанное определение ЭД Национального институтаздоровья (National Institutes of Health, NIH) Соединённых Штатов Америки былоразработано без учёта специфики отдельных популяций пациентов, в том числе25 настолько сложной, как пациенты после РПЭ.
В нём не учитывается, помимопрочего, возможность профилактического назначения эректогенных препаратов иприменения специальных устройств, что сегодня нередко рекомендуетсяпациентам с РПЖ после операции [52, 77, 155]. При интерпретации любыхисследований по проблеме ЭД у пациентов с РПЖ нужно знать, какие средствапенильной реабилитации и у каких больных применялись в рассматриваемойвыборке. К сожалению, нельзя полностью исключить возможность того, что этимероприятияпроходилибезведомаисследователя,учитываяширокуюдоступность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ5), вакуум-эректорныхустройствит.п.Этотаспектдополнительноусложняетформулировкуопределений для послеоперационной ЭФ и ЭД [122, 125, 155, 179].Термин «нервосберегающая» означает, что во время РПЭ хирургориентируется на свой опыт, чтобы оценить макроскопически анатомическуюцелостность нервов. Такая оценка может не полностью совпадать с реальнойфункциональной целостностью кавернозных нервов.
На животных былонеоднократно продемонстрировано, что повреждение нерва сказывается насостоянии гладкой мускулатуры кавернозных тел. Указывалось, что кавернознаянейротомия у животных приводит к up-регуляции в тканях пениса цитокинов,являющихся медиаторами фиброза [105]. В связи с этим была предложенаконцепцияфармакологическойнейромодуляциикакэлементапенильнойреабилитации. Под ней понимают использование фармакологических препаратов,которые либо защищают нервы от травмирующего воздействия, либо усиливаютих регенерацию после уже случившегося повреждения.
Эта концепция уже былаподтверждена на животных моделях повреждения лицевого, тибиального иседалищного нервов. Наиболее изученной в этом контексте группой соединений снейромодулирующими свойствами являются лиганды иммунофилинов. Этимолекулы обнаруживаются в ткани органов иммунной системы, а также впериферической и центральной нервной системе. При этом концентрацияиммунофилинов в нервной ткани в 50-100 раз выше, чем в органах иммунной26 системы [175]. Кавернозные нервы содержат симпатические и парасимпатическиеволокна, причём первые стимулируют эрекцию, а вторые её тормозят.Иммунофилины являются белками, которые действуют как рецепторы дляпрепаратов с иммуносупрессивными свойствами (такролимус, циклоспорин).
Ониопосредуют свой эффект через FK-связывающие белки, самыми важными изкоторых являются FKBP12 и FKBP52 [175]. Тем не менее, применениеиммунодепрессантов, таких как такролимус, нежелательно у пациентов сонкологическими заболеваниями. В связи с этим большой интерес уделяетсяразработке лигандов иммунофилинов без иммуносупрессивного действия.
Былопродемонстрировано, что молекула GPI-1046 стимулирует рост отростков вклеточных культурах нейронов in vitro [40].Sezen et al. были первыми, кто продемонстрировал, что у крыс послеунилатеральногоповреждениякавернозногонервавеществоFK506демонстрирует статистически значимый эффект в сравнении с физиологическимраствором, который вводился животным из контрольной группы [166, 167].
Этотпрепарат приводил к лучшему восстановлению интракавернозного давления иуменьшению структурных изменений кавернозного нерва. Данная группаисследователей также указала на то, что FK506-связывающие белки у крысэкспрессруются в большом тазовом ганглии проксимальнее кавернозного нерва иup-регулируются почти до нормального уровня после повреждения кавернозногонерва. В исследовании Lagoda et al. иммунореактивность всех FK506связывающих белков и NOS была локализована в перипростатических ганглиях,хотя единственным таким протеином в нервных волокнах оказался FKBP12. Вткани пениса иммунореактивность всех FK506-связывающих белков былалокализованавнервах,хотячастичноимеласьивэпителиальных,эндотелиальных и гладкомышечных клетках простаты и полового члена [102].Это подтверждает то, что данные молекулы могут быть мишенями для терапии,направленной на защиту и / или регенерацию кавернозных нервов после РПЭ.27 Данное направление является весьма перспективным.
Изучаются не толькоFK506 и GPI, но и такие известные соединения, как рапамицин, миноциклин иэритропоэтин. Выдвинута идея о том, что иФДЭ5, в частности силденафил, могутоказывать нейромодулирующий эффект, но доказательная база в отношении этогона данный момент слаба [128, 196].1.1.7 Прочие факторыТабакокурение является независимым фактором риска развития ЭД.Представляется логичным, что курение может влиять и на ЭФ пациентов,перенесшихлечениеРПЖ.ВисследованииSafavyetal.былопродемонстрировано, что больные, бросившие курить после перенесённойРАРПЭ отмечали более быстрое и полное восстановление ЭФ по сравнению стеми, кто сохранил эту вредную привычку [153]. Эта информация является весьмаценной, так как табакокурение относится к модифицируемым факторам риска.Унивариабельный анализ в работе Ko et al.
показал, что неблагоприятнымипрогностическими факторами для восстановления ЭФ были африканская раса,сахарный диабет, гиперлипидемия и клиническая стадия РПЖ T2 [92]. Примультивариабельноманализегиперлипидемияподтвердиласвойстатуснезависимого предиктора послеоперационной ЭД. Артериальная гипертензияоказалась значимым фактором, влияющим на вероятность восстановления ЭФ висследовании Sridhar et al. [176] Важно контролировать дислипидемию и другиекомпонентыметаболическогооптимизироватьвосстановлениесиндромаЭФупослепациентовРПЭ.ВсРПЖ,чтобыпринципе,любыекоморбидные состояния, ухудшающие пенильную гемодинамику, могут влиять навосстановление спонтанных эрекций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
