Диссертация (1139928), страница 4
Текст из файла (страница 4)
в выборке из 21 мужчины с нормальнойЭФ до операции [91]. Два пациента выбыли из исследования. Ещё у двух мужчинне удалось распознать кавернозные нервы во время РПЭ, и ЭФ у них невосстановилась; у других 17 пациентов был зарегистрирован ответ пристимуляции нерва и после операции у 16 из них (94%) восстановилась ЭФ. Этоисследование продемонстрировало возможный потенциал данной методики.Дальнейшее многоцентровое рандомизированное исследование, проведённое вКанаде,дополнительноинтраоперационнойподтвердилонейростимуляциипривозможностьНСРПЭ[87].примененияТемнеменее,18 интерпретация этих данных затруднена, так как во всех исследованиях поинтраоперационной нейростимуляции для определения точности идентификациикавернозного нерва в качестве референсного стандарта использовалось мнениеоперирующего хирурга.
Этот метод способен подтвердить, что обнаруженофункциональное нервное волокно, но в принципе не может количественноопределить степень нервосбережения и предотвратить нейропраксию. С помощьюэтого метода можно прогнозировать то, будут ли эффективны у пациента иФДЭ5после выполнения РПЭ.Резекция СНП может быть показана у пациентов с РПЖ высокой группыонкологического риска и радиографическими признаками экстракапсулярногораспространения с одной или двух сторон, так как в таких случаях при ДНСРПЭнедопустимо высок риск положительного хирургического края и неадекватногоонкологического контроля [2]. Чаще всего экстракапсулярное распространениелокализуется именно в местах прохождения СНП, что повышает риск рецидивазаболевания при выполнении НСРПЭ без должного отбора пациентов.
В то жевремя,широкаярезекцияделаетпослеоперационнуюЭДпрактическинеизбежной. Альтернативным методом сохранения функции кавернозных нервовпри унесении СНП является интерпозиция нервного графта в область резекции.Эту методику теоретически обосновали и подтвердили её выполнимость вэкспериментенакрысахQuinlanetal.,использовавшиефрагментгенитофеморального нерва для соединения проксимальной и дистальной культикавернозного нерва [142]. Этого было достаточно, чтобы продемонстрироватьпринципиальную возможность такого подхода и то, что он повышает шансфункциональноговосстановленияэрекции,хотяполноценнаяоценкагемодинамики полового члена у грызунов была невозможна.
Непрерывностькавернозного нерва можно восстановить с помощью ипсилатерального иликонтралатерального генитофеморального нерва, если он подходит по калибру.Графт нервного волокна фиксируется нерассасывающимися швами. Если он неподходит по калибру, можно применять икроножный нерв, как было описано Kim19 et al.
[86] В одной из работ тот же коллектив авторов описал функциональныеисходы у 9 пациентов, подвергшихся ННСРПЭ при местнораспространённомРПЖ с интерпозицией графта икроножного нерва [87]. Послеоперационная ЭФоценивалась при опросе и анкетировании пациентов, а также использованииметодики мониторирования ригидности пениса. У трети пациентов через годбыли эрекции, достаточные для осуществления полового акта, ещё у 42%пациентов были частичные эрекции, что является неплохими показателями дляННСРПЭ.Намеренная двусторонняя резекция СНП выполняется нечасто и этоснижает актуальность методики интерпозиции нервного графта, о чём писалWalsh [191].
Окончательно подтвердить или опровергнуть эффективность этойметодики позволят только рандомизированные контролируемые исследования.Тем не менее, это направление по вышеназванной причине не являетсяприоритетным. Учитывая то, что после билатеральной резекции кавернозныхнервов практически не восстанавливаются спонтанные эрекции и эффективностьиФДЭ5 остаётся крайне низкой, эту технику имеет смысл применять тогда, когдаэтот манёвр необходим с онкологической точки зрения. Доступность пенильныхимплантов делает трудоёмкую и нестандартизованную процедуру интерпозициинервного графта ещё более спорной [13, 14]. Данная методика сохраняет статусэкспериментальной. Кроме того, в последнее время появляются сообщения,указывающие на выполнимость и обоснованность выполнения НСРПЭ даже упациентов с РПЖ высокого риска.
К примеру, Kumar et al. представили данные,согласно которым РАРПЭ с селективным НС может выполняться у этойкатегории пациентов, если это не противоречит интраоперационной картине, иобеспечивает адекватные онкологические и функциональные результаты сдопустимымипоказателямичастотыосложненийиположительногохирургического края [98]. Частота восстановления потенции и средний срок довосстановления потенции были значительно лучше в группе, где пациентам сРПЖ высокого риска выполняли РАРПЭ с полным НС.20 1.1.4 Сохранение семенных пузырьковАнатомическоеиспользованиемисследованиемикродиссекцииRöthlisberger19etкадаверныхal.,выполненноепрепаратов,соценивалотопографию нервных волокон нижнего гипогастрального сплетения у мужчин[152].
Это нервное сплетение представляет из себя веероподобную структуру,располагающуюся латерально от прямой кишки и лежащую на фасции мышцы,поднимающей задний проход. Нервы из проксимальной части сплетения идутвдольвнутреннихзаднелатеральнойподвздошныхповерхности.сосудовИннервацияиподходятуретрыикпростатекавернозныхстелосуществляется из двух источников: один нервный пучок идёт вдоль семенногопузырька, подходя к простате сзади; другой идёт вдоль нижней мочепузырнойартерии, подходя к простате сбоку и формируя широко известный хирургам СНПс обеих сторон от железы. При этом лишь в одной трети образцов авторыобнаружили связь между этими двумя источниками иннервации кавернозных тел,что позволяет исключить их полную функциональную взаимозаменяемость. Втаком случае НСРПЭ с сохранением семенного пузырька, а точнее, идущегорядом с ним нервного пучка, может характеризоваться более полнымвосстановлением ЭФ.Ganzer et al.
изучили 969 анатомических препаратов, полученных от 5трупов [64]. Нервы располагались в вертикальной плоскости латеральнеесеменных пузырьков, причём среднее расстояние от семенного пузырька до нихсоставляло всего 1.68, 1.50 и 1.76 мм у верхушки, середины и основания. Этиданные подтвердили, что при НСРПЭ непреднамеренное повреждение нервовможет произойти во время мобилизации семенных пузырьков на любом участке.В то же время, планиметрический этап исследования показал, что 75% этихнервных волокон не достигают даже поперечнополосатого сфинктера уретры ииннервируют не кавернозные тела, а иные структуры.21 Некоторые авторы предлагают частично сохранять семенные пузырьки удолжнымобразомотобранныхпациентов.Этотманеврснижаетрискповреждения тазового сплетения, а значит минимизирует отрицательное влияниена функцию кавернозных нервов [28].
Однако, данный подход является спорным,так как он может негативно повлиять на качество онкологического контроля, аименно на показатели выживаемости и частоты рецидивирования. Всё же,некоторые эксперты призывают к более широкому его использованию в связи стем, что благодаря ранней диагностике РПЖ всё реже подтверждается инвазия всеменные пузырьки [67].
В одном из исследований со статистических позицийподвергаются сомнению ранее предложенные критерии выполнимости РП сосбережением семенных пузырьков [165]. Reis et al. предлагают использоватьэкспресс-гистологию замороженных срезов проксимальной части семенныхпузырьков, чтобы убедиться в возможности их сохранения [149].Gilbert et al. провели рандомизированное контролируемое исследование сосравнением функциональных и онкологических результатов при НСРПЭ сосбережением семенных пузырьков и при стандартной НСРПЭ [66].
Для этогобыло рандомизировано 140 мужчин, функциональные исходы у которыхоценивались через 6 и 12 месяцев после операции. Разницы ни по удержаниюмочи, ни по ЭФ между изучаемыми группами не было. Медиана показателя вдомене сексуальной функции при анкетировании составила 73.7 и 77.1 в группахстандартной НСРПЭ и НСРПЭ со сбережением семенных пузырьков. Это говорито том, что, предположительно, сохранение семенных пузырьков имеет весьмаограниченную роль при выполнении РПЭ пациентам, стремящимся сохранитьЭФ. Впрочем, онкологические результаты операции были также сопоставимы, чтосвидетельствует о том, что у должным образом отобранных больных этот маневрне так рискован, как предполагается.
С другой стороны, не до конца изученыпотенциальные осложнения этой методики, связанные с половой жизнью. Они невлияют на продолжительность жизни пациента, но могут существенносказываться на её качестве. Так, Mogorovich et al. описали такое редко22 обсуждаемое осложнение РПЭ, как боль при оргазме [120]. В их выборке данныйсимптом отмечали 11% респондентов. При этом двустороннее сохранениесеменных пузырьков практически в 2.5 раза повышало риск его появления.1.1.5 Кривая обученияИзвестно, что индивидуальный опыт хирурга и суммарный объёмхирургических случаев в том или ином центре являются одними из основныхфакторов, определяющих успех оперативного вмешательства.
НСРПЭ не являетсяисключением.ОднимиизпервыхэтозадокументировалиKunduetal.,продемонстрировавшие, что сохранения ЭФ удалось добиться у 68% пациентов изпервой тысячи, подвергшихся НСРПЭ, и у 78% пациентов, которым операциябыла выполнена после первой тысячи случаев [99]. Тем не менее, большая частьиз этих случаев пришлась на годы, когда в США активно внедрялся PSAскринингисталкоммерческидоступнымсилденафил,чтозатрудняетинтерпретацию данных.В крупной ретроспективной серии из 1620 РПЭ, выполненных однимхирургом, Ayyathurai et al. наблюдали, что опыт оператора был независимымпредиктором восстановления эректильной функции наряду с возрастом пациентаи НС [33].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
