Диссертация (1139928), страница 3
Текст из файла (страница 3)
РАРПЭ в настоящее время является основной точкойприложения роботических технологий в урологии. Она быстро стала одним изосновныхвариантовлеченияРПЖвовсёммиреблагодаряхорошимфункциональным результатам.1.1.1 Эректильная функция до операцииВ литературе подчёркивается, что предоперационное состояние ЭФявляется важным предиктором восстановления ЭФ после РПЭ [6, 53, 79, 119, 127,132, 135, 136, 150, 154, 157]. Alemozaffar et al. сообщали, что у 177 из 511 мужчин(35%) через 2 года после РПЭ были достаточные для осуществления половогоакта эрекции. Одним из факторов, определяющих вероятность восстановленияЭФ, был показатель анкеты для оценки качества половой жизни HRQOL (healthrelated quality of life), который, однако, не исключает некоторого субъективизма[29].
Sridhar et al. определили, что показатель МИЭФ-5, равный как минимум 22,определяет вероятность восстановления ЭФ через 18 месяцев после операции[176].13 Очень важно понимать, каким образом оценивалась исходная ЭФ. С этойцелью применялись разные методы, в том числе субъективная самостоятельнаяоценка, совместная оценка пациентом и партнёршей и валидизированныепсихометрические инструменты. Анализ Mulhall показал, что дооперационнаяоценка ЭФ была чётко дана только в 16 из 24 исследований, которые считаютсярепрезентативным представлением опыта крупных специализированных центров[122].
В связи с этим, комитет ICSM (International Consultation on Sexual Medicine)рекомендовал, чтобы врачи использовали валидизированные психометрическиеинструменты с общепризнанными пороговыми значениями для разных степенейЭД при дооперационной и послеоперационной оценке ЭФ [117]. Для этой целиподходят анкеты International Index of Erectile Function («Международный индексэректильной функции», МИЭФ) или Sexual Health Inventory for Men («Опросниксексуального здоровья для мужчин», SHIM), принципиально похожие друг надруга. Пороговые значения суммы баллов для нормальной ЭФ в этих опросникахсоставляют 26 и 21 соответственно [41, 43, 147].Несмотря на разработку надёжных опросников, определение исходной ЭФдо сих пор остаётся проблемой. Неясно, когда следует проводить анкетирование[125].
С одной стороны, пациенты могут переоценивать свою исходную ЭФ; сдругой стороны, тревожность, ассоциированная с диагнозом РПЖ и предстоящейоперацией, может негативно повлиять на сексуальное желание пациента и егопартнёрши [154, 155, 157]. Психологические моменты могут серьёзно повлиять наоценку ЭФ непосредственно перед РПЭ; эта «запоздалая» оценка может оказатьсянерепрезентативной в отношении истинной сексуальной функции пациента [97,155].
Kim et al. по результатам исследования по роботической РПЭ сообщали, чтодля точной оценки исходной ЭФ у пациентов, являющихся кандидатами длявыполнения РПЭ, опросник следует выдавать заранее, ещё перед биопсиейпростаты, так как связанные с онкологическим диагнозом невротизация идепрессия влияют как на сексуальную функцию, так и на результатыанкетирования [85]. Как ни парадоксально, но нельзя исключить гипотезу, что14 дооперационная ЭФ не является самостоятельным предиктором восстановленияЭФ после операции, а наблюдаемые в исследованиях различия объясняются тем,что больным с уже существующей ЭД нередко отказывают в выполненииНСРПЭ.
Например, в исследовании Ko et al. более высокий показатель опросникаSHIM до операции был предиктором восстановления ЭФ наряду с НС, но утратилэтот статус после мультивариабельного анализа [92].1.1.2 ВозрастОценивать возраст как самостоятельный предиктор восстановления ЭФпосле РПЭ непросто, так как многие другие потенциальные предикторы в какойто степени с ним связаны.
Это касается в первую очередь дооперационной ЭФ ивероятности использования каких-либо методов пенильной реабилитации, а такженаличия других независимых факторов риска ЭД, в том числе компонентовметаболического синдрома. Тем не менее, возраст считался самым важнымпредикторомвосстановленияпотенцииещёдопоявлениясовременныхпротоколов пенильной реабилитации.Xylinas et al. провели исследование с участием 22 пациентов старше 74 лет,которым была выполнена лапароскопическая РПЭ [194]. Частота сохраннойпотенции через 1 год после операции составила 36%, что является весьманеплохим показателем у этой возрастной группы.
Тем не менее, отсутствиегруппы сравнения и малый объём выборки не позволяют делать каких-либооднозначных выводов по данному исследованию. Shikanov et al. сообщили о том,что прогнозируемая вероятность сохранения потенции после РАРПЭ в 65, 70 и 75лет составляет 66%, 56% и 46% соответственно [170]. Учитывая то, что РПЭнечасто выполняется пациентам старшей возрастной группы, все подобныеисследования ограничены несопоставимостью количества пациентов болеемолодого и более старшего возраста. В исследовании Ahlering et al. возраст неподтвердил своей роли в качестве потенциального предиктора восстановленияЭФ [27].15 Интересный подход к этой проблеме продемонстрирован в работеDescazeaud et al.
[50] Эти авторы рассматривали в качестве предикторапослеоперационной ЭФ не номинальный показатель возраста пациента, а разницумежду возрастом пациента и его партнёрши. Оказалось, что она являетсянезависимым фактором, влияющим на функциональный исход после РПЭ вотношении сексуальной функции. При разнице в возрасте, равной 20 годам,частота восстановления ЭФ была практически в 3.5 раза выше, чем у пациентов спартнёршей-ровесницей (90% против 25%). Эта закономерность наблюдаласьнезависимо от того, применялись после операции ингибиторы фосфодиэстеразы-5или нет. К сожалению, возраст сексуальной партнёрши в исследованиях,посвящённых функциональным исходам РПЭ, оценивается нечасто.1.1.3 Сохранение сосудисто-нервных пучковНС является важным этапом РПЭ, определяющим её функциональныерезультаты.
С точки зрения оперативной хирургии может использоваться дваварианта НСРПЭ: с диссекцией от основания к верхушке простаты (антеградный)и с диссекцией от верхушки к основанию (ретроградный). Во времялапароскопической РПЭ и РАРПЭ используется преимущественно антеградныйподход, позволяющий рано лигировать ножки простаты и минимизироватькровотечение.
Этот подход обеспечивает более естественный рабочий угол дляинструментов во время диссекции СНП после выделения шейки мочевого пузыря.Есть указания на то, что антеградное выделение СНП приводит к более хорошемуфункциональному результату, чем ретроградное, независимо от того, какой видРПЭ выполнялся [101].Хирургические приёмы, направленные на сохранение ЭФ, непрерывноэволюционируют с того самого момента, как Walsh впервые описал методикуНСРПЭ [190]. Превосходная визуализация перипростатических тканей, котораястала возможна благодаря лапароскопической хирургии, привела к тому, чтостали выделяться отдельные перипростатические фасциальные слои.
Несмотря на16 то, что представленная в литературе анатомическая терминология, описывающаяразные фасциальные слои, весьма разнообразна, под экстрафасциальнойдиссекцией обычно понимают латеральную диссекцию между латеральнойпростатической фасцией и фасцией мышцы поднимающей задний проход изаднюю диссекцию между фасцией Денонвилье и передней собственной фасциейпрямой кишки. Интерфасциальная диссекция выполняется латерально междупростатической фасцией и фасцией мышцы поднимающей задний проход, а сзади– между фасцией Денонвилье и задней поверхностью простаты [193]. Этот подходпредпочтителенупациентовспредположительнонераспространённымзаболеванием, так как позволяет безопасно сохранить кавернозные нервы безнарушения анатомических границ предстательной железы и её капсулы.Исторически, перипростатические сосуды в интерфасциальном пространствепринимались за макроскопический ориентир и визуальный суррогат длякавернозныхнервов.Pateletal.предположили,чтодоминантнаяперипростатическая артерия может быть идентифицирована в 73% случаев приРАРПЭ и является ориентиром для сохранения кавернозного нерва [140].Наконец, под интрафасциальной диссекцией понимают диссекцию междупростатической капсулой и простатической фасцией, после которой наповерхности простаты практически не остаётся других тканей [193].
Этот подходтехнически выполним, но влечёт за собой более высокий риск положительногохирургического края.Такая классификация видов диссекции достаточно удобна и понятна, новажно учитывать, что каждая фасция может сама по себе состоять из несколькихслоёв. Таким образом, сейчас гораздо больше внимания уделяется не самомуфакту выполнения нервосбережения, а его качеству. Полное нервосбережение винтрафасциальной плоскости диссекции даёт лучшие результаты по сравнению счастичным нервосбережением в интерфасциальной плоскости, хотя последнийвариант может представлять собой компромисс между функциональнымирезультатами и онкологическим контролем [143, 178, 198].
Гистологические17 исследования подтвердили, что восстановление сексуальной функции после РПЭкоррелирует с количеством ткани СНП, унесённой во время операции вместе спростатой [38, 160].Гораздо проще оценить и задокументировать то, было ли нервосбережениедвусторонним или односторонним. В классической работе Davidson et al. указано,что 43% пациентов, перенесших открытую ДНСРПЭ, сохранили потенцию; послеОНСРПЭ потенция была сохранена только у 24%; после операции безнервосбережения ЭФ была сохранена у 17% пациентов [49]. В то же время,предположительноиз-завысокойдолипациентовсэкстракапсулярнымраспространением РПЖ в данной выборке частота ЭД была ниже, чем в другихсериях случаев того же времени.
Так, в статье Catalona et al. у мужчин до 70 летвероятность сохранения ЭФ составила 71% и 48% после ДНСРПЭ и ОНСРПЭсоответственно [45].Для облегчения поиска и идентификации кавернозных нервов Lue et al.предложили методику интраоперационной нейростимуляции с мониторированиемпенильной тумесценции [109]. Кончик используемого устройства содержитэлектроды, подающие электрический ток на предполагаемое нервное волокно. Вэто время работает система измерения тумесценции, которая настолько точна, чтоможет зарегистрировать колебания окружности полового члена на 0.5%.Эту методику изучили Klotz et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
