Диссертация (1139928), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Установлено, чтоприменение водоструйной диссекции положительно влияет на восстановлениеэректильнойфункциипациентовпослеНСРПЭнезависимоотдругихособенностей операции. Доказано, что единственным фактором риска развитияэректильнойдисфункции,сохраняющимсвоюактуальностьвконтексте7 нервосберегающей РАРПЭ, остаётся приём диуретических препаратов (вчастности, тиазидных диуретиков).
Установлено, что на длину полового членапосле РАРПЭ напрямую влияет только сохранность эректильной функции.Продемонстрировано, что на удержание мочи после нервосберегающей РАРПЭвлияет преимущественно плоскость, в которой выполняется диссекция СНП.Подтверждена хирургическая и онкологическая безопасность водоструйнойдиссекции при НСРПЭ.Основные положения, выносимые на защиту:1. Факторами, определяющими сексуальную функцию у пациентов посленервосберегающей радикальной простатэктомии, являются исходное качествоэрекции, применение водоструйной диссекции, плоскость диссекции принервосбережении, исходная длина полового члена, приём лекарственныхпрепаратов.2. Основнымфактором,влияющимнаудержаниемочипослеробот-ассистированной радикальной простатэктомии, является выбранная плоскостьдиссекции сосудисто-нервных пучков.3.
Факторами,определяющимипродолжительностьоперации,объёмкровопотери и вероятность развития осложнений, являются объём простаты,необходимость выполнения лимфодиссекции и перенесённые осложнениябиопсии простаты.4. Водоструйная диссекция при радикальной простатэктомии позволяет снизитьриск эректильной дисфункции, в меньшей степени влияет на риск укороченияполового члена и недержания мочи, практически не влияет на онкологическиерезультаты и риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.8 Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования внедрены в практическую, учебную и научноисследовательскую работу Института урологии и репродуктивного здоровьячеловека Первого МГМУ имени И.М.
Сеченова.Личный вклад автораАвтору принадлежит главная роль в определении тематики и методологииисследования, формулировке его цели и задач, сборе и статистической обработкеклинического материала, интерпретации полученных результатов. Автор личноучаствовалвхирургическомлечениипациентов,атакжеосуществлялнаблюдение за ними в послеоперационном и реабилитационном периодах.Апробация работыМатериалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены наследующихнаучно-практическихконференциях:VIIВсероссийскаяурологическая видеоконференция (январь 2016 года, г.
Москва), Международнаяконференция «Будущее урологии 2016» (апрель 2016 года, г. Ярославль),«Современные технологии в хирургии почки и предстательной железы» (май2016 года, г. Москва), V Конгресс урологов Сибири с международным участием(май 2016 года, г. Красноярск), 5 Российский Конгресс по Эндоурологии и НовымТехнологиям(сентябрь2016года,г.Ростов-на-Дону),8thEuropeanMultidisciplinary Meeting on Urological Cancers (ноябрь 2016 года, Милан, Италия),IX Всероссийская урологическая Видеоконференция (январь 2017 года, г.Москва), Всероссийскаянаучно-практическая конференция «Актуальныепроблемы онкоурологии.
Заболевания предстательной железы. Новые технологиивурологии»(2017год,Абзаково,РеспубликаБашкортостан),Научно-практическая конференция «Красноярск 2017» (2017 год, г. Красноярск), Theannual EAU Robotic Urology Section (ERUS) (сентябрь 2018 года, Марсель,Франция).9 Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 5 вжурналах, включённых в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ дляпубликации основных результатов диссертационных исследований и 1 взарубежном научном издании.Соответствие диссертации паспорту специальностиДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 –Урология.
Урология – область науки, занимающаяся методами диагностики,лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключениемзаболеваний,передающихсяполовымпутём.Областьисследованиядиссертации соответствует пункту №3 (экспериментальная и клиническаяразработка методов лечения урологических заболеваний и внедрение их вклиническую практику).Структура работыДиссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов,перечня практических рекомендаций и библиографического списка. Содержит137 страниц, 23 таблицы, 15 рисунков.10 ГЛАВА 1. ОБЗОР И АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ1.1 Факторы, влияющие на функциональные результаты после радикальнойпростатэктомииВнедрение в клиническую практику методов раннего выявления ракапростаты привело к изменению распределения случаев заболевания по стадиям иизменению среднего возраста пациентов [20, 49, 185].
Исследования показывают,что 75% пациентов, перенесших хирургическое лечение, не имеют рецидива вдальнейшем, а онкоспецифическая выживаемость за 15 лет достигает 95% [78,124, 156]. В связи с этим, особое внимание урологов обращено уже не напродолжительность жизни этих больных, а на её качество, а именно на ихспособностьудерживатьмочуидостигатьэрекции,достаточнойдляосуществления удовлетворительного полового акта.
Была выработана концепция«тройного результата» РПЭ («trifecta outcome»), под которым понимаютотсутствие рецидива, удержание мочи и сохранную потенцию. Любопытно, что извсех компонентов trifecta труднее всего достичь именно сохранения /полноценного восстановления эректильной функции [54]. В дальнейшем былапредложена концепция pentafecta, дополнительно включающая отсутствиеосложнений и отрицательный статус хирургического края [139].РПЭ является рекомендованным методом куративного лечения больных сРПЖнизкогоипромежуточногоонкологическогорискаиожидаемойпродолжительностью жизни не меньше 10 лет [78].
Рекомендации Европейскойассоциации урологов гласят, что для всех мужчин с нормальной дооперационнойэректильной функцией (ЭФ) и локализованным РПЖ методикой выбора должнабыть РПЭ с односторонним (ОНСРПЭ) или двусторонним нервосбережением(ДНСРПЭ). РПЭ без нервосбережения (ННСРПЭ) рекомендуется отдельнымпациентам с локализованным РПЖ высокого риска в рамках мультимодальногоподхода. При этом, патофизиология эректильной дисфункции (ЭД) после РПЭпочти всегда является смешанной и включает в себя не только нейрогенный, но и11 васкулогенный и психогенный компоненты, что объясняет тот факт, что дажеполноценная ДНСРПЭ не может гарантировать восстановления ЭФ.Комитет «Международного совета по сексуальной медицине» (InternationalConsultation on Sexual Medicine, ICSM) сформулировал принципы профилактикиЭД после РПЭ [125].
Первый основополагающий принцип заключается в том, чтопациент имеет неотчуждаемое право получить реалистичные ожидания вотношении своей эректильной и сексуальной функции после лечения РПЖ [132].Когда это возможно и одобрено самим пациентом, проинформирована должнабыть и его партнёрша [156]. Это поможет и врачу, и пациенту правильно изаблаговременноподойтивосстановленииЭФ,квопросусформироватьопредотвращенииадекватныеЭДожиданияиираннемизбежатьразочарования в дальнейшем.
Вот почему важно понимать, какие факторы влияютна развитие ЭД после РПЭ.Исторически, большая часть накопленных данных по этому вопросуотносится к открытой РПЭ. В целом, частота встречаемости ЭД после РПЭварьирует от 14% до 90% [39, 122]. В опубликованных исследованияхнаблюдается очень сильный разброс по частоте послеоперационной ЭД, чтоможет объясняться неоднородностью популяций пациентов и применяемойметодологии.Отсутствуетединоеопределение«нормальнойЭФ»передоперацией и после неё [39, 122, 160, 171].
Результаты мета-анализа Tal et al.свидетельствуют о том, что в большинстве существующих публикаций несоблюдаются строгие критерии рапортирования восстановления ЭФ после РПЭ[182]. В этом мета-анализе описывается 22 различных встречающихся влитературе определения сохранной ЭФ после РПЭ. В этом контексте общаячастота восстановления ЭФ составила 58% (95%-ный доверительный интервал[ДИ]: 56-60%) со значительной гетерогенностью в источниках. Похожиерезультаты обсуждали Burnett et al. в рамках обновления клиническихрекомендаций Американской урологической ассоциации по РПЖ [39].
Онисообщили, что часто используется лишь качественное и субъективное описание12 ЭФ, что делает интерпретацию исследований трудной. Отмечено также, чтоданные по ЭФ даже в крупных сериях относятся лишь к малой доле пациентов сРПЖ, так как далеко не вся популяция пациентов оказывается доступной дляполноценного участия в исследованиях после РПЭ. Это наиболее значимыепрепятствия на пути к определению истинной частоты ЭД после лечения РПЖ, азначит и к определению влияющих на неё факторов, особенно если учесть всёразнообразие известных сегодня модификаций РПЭ [39, 125, 179].По лапароскопическим и робот-ассистированным вариантам РПЭ такженакопленоадекватноеколичестводолгосрочныхданных.Былопродемонстрировано, что функциональные результаты в плане ЭФ при этихвмешательствах, как минимум, не хуже результатов, которые наблюдаются приоткрытой РПЭ, и, вероятно, превосходят их [4, 12, 15, 16, 21, 23, 35, 60-62, 94, 104,132, 137, 146, 154, 182].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
