Автореферат (1139927), страница 3
Текст из файла (страница 3)
1).Двадцать пять осложнений (65.8%) не требовали никаких дополнительныхтерапевтических мер и относились к первой группе по классификацииClavien-Dindo.Восемьосложнений(21%)требовалипроведенияспециальных консервативных мероприятий и относились к второй группе поClavien-Dindo. Было 3 осложнения группы IIIA (7.9%) и 2 осложнениягруппы IIIB (5.3%). Ни одного осложнения IV и V группы зафиксировано небыло. Проведён логистический регрессионный анализ для выявленияфакторов, влияющих на вероятность развития осложнений II и выше группыпо Clavien-Dindo.
Осложнения I группы в этом анализе не учитывались, таккак они являются управляемыми вариациями течения послеоперационногопериода и практически никогда не оказывают значительного влияния насостояние пациента. Значимыми предикторами развития осложнений былигруппа промежуточного онкологического риска по D’Amico (ОВ = 25; 95%ДИ: 2.028–33.333) и лимфодиссекция (ОВ = 23.061; 95% ДИ: 1.928–275.865).12Таблица 1 – Осложнения РАРПЭГруппа по Clavien-DindoОсложнениеn (%)Затёк в зоне анастомоза при10 (26.3%)ретроградной уретрографииТранзиторная послеоперационнаяIнейропатияМиграция клипсы с самостоятельнымотхождениемПаралитическая кишечнаяИнфекция мочевыводящих путей2 (5.3%)Раневая инфекция1 (2.6%)Задержка мочи3 (7.9%)IIIAГрыжа передней брюшной стенки вIIIB7 (18.4%)5 (13.1%)непроходимостьII8 (21%)зоне извлечения препарата2 (5.3%)Учитывая небольшую продолжительность исследования и особенностиестественноготеченияРПЖ,оценкаобщейионкоспецифическойвыживаемости в нашей когорте была бы бессмысленной.
В связи с этим, вкачестве суррогатных маркеров онкологической эффективности РАРПЭ мырассматривалитакиепоказатели,какчастотабиохимическогорецидивирования или персистенции уровня PSA (> 0.2 нг/мл), частотаположительного хирургического края, частота повышения стадии (upstaging)или градации аденокарциномы (upgrading) по результатам гистологическогоисследования, а также частота снижения стадии и градации (downstaging /downgrading).13У шести пациентов был констатирован положительный хирургическийкрай после выполнения РАРПЭ, после чего им была назначена адъювантнаятерапия. Малое количество случаев не позволяет выполнить объективныйстатистический анализ предикторов этой неблагоприятной ситуации.
В ходенаблюдения, медиана продолжительности которого составила 21 месяц, былозафиксировано 3 биохимических рецидива. В одном случае биохимическийрецидив был зарегистрирован при первом контрольном анализе на PSA через3 месяца после РПЭ, что можно трактовать как персистенцию уровня PSA.Учитывая небольшое количество наблюдений, регрессионный анализфакторов,влияющихнавероятностьбиохимическогорецидива,непроводился.Исходные показатели Глисона были разными (3 + 4, 4 + 3, 5 + 4), нопатогистологическое исследование подтвердило низкодифференцированнуюаденокарциному, соответствующую 5 группе по ISUP, у всех пациентов (5 +4, 5 + 4, 5 + 5). Любопытно, что ни у одного пациента с биохимическимрецидивом не было такого неблагоприятного прогностического признака, кактретичный паттерн Глисона 4 или 5. Upgrading наблюдался у 74 пациентов(43%), а downgrading – у 30 пациентов (17.4%).
Upstaging был констатировану 83 пациентов (64.3%), хотя только у 13 из них (10.1%) стадия достигалаpT3a–pT3b. Downstaging встречался гораздо реже, только у 7 пациентов(5.4%). Регрессионные модели для прогнозирования вероятности downstaging/ upstaging не обладали адекватной статистической мощностью.Результаты сравнения функциональных последствий в группах 1 и 2продемонстрированы в таблице 2.
Сравнение показателя длины половогочлена после РАРПЭ проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, так какэтотпараметрподчинялсянормальномураспределению.Другиеколичественные переменные сравнивались с помощью U-теста МаннаУитни. Категориальные переменные сравнивались с помощью теста хиквадрат Пирсона.14Единственноестатистическизначимоеразличиевэтойсериисравнений наблюдалось в отношении разницы между исходным и итоговымпоказателем МИЭФ. Статистическая значимость сохранялась после учётапоправки Бонферрони, с которой пороговое значение p составляло 0.00625.Таблица 2 – Сравнение функциональных результатов в зависимости отиспользования водоструйной диссекции при нервосберегающей РАРПЭГруппа 1Группа 2(n = 32)(n = 88)18 [13]16.5 [10]0.3541 [5]4 [6]< 0.001Доля пациентов с МИЭФ ≥ 22 (%)25.6%13.1%0.057Доля пациентов с МИЭФ ≥ 17 (%)60.5%50%0.237129.6 ± 20.82132.8 ± 21.980.407Укорочение пениса (мм) (М [МКИ])6 [4]7 [6]0.631Количество прокладок (М [МКИ])1 [1]0 [1.125]0.210Способность удерживать мочу (%)48.8%60.7%0.178МИЭФ-5 после операции (М [МКИ])Разница в МИЭФ-5 (М [МКИ])Длина пениса (мм) (СА ± СО)pПериоперационные результаты и осложнения в группах 1 и 2 показаныв таблице 3.
Разница ни по одному из перечисленных показателей(продолжительность операции, срок госпитализации, расчётный объёмкровопотери при РАРПЭ, частота осложнений) не достигала порогастатистической значимости.Сравнение онкологических результатов в изучаемых группах показанов таблице 4. Ни один из параметров не оказался статистически значимымпосле применения поправки Бонферрони. Водоструйная диссекция неприводила к повышению частоты положительного хирургического края иухудшению других онкологических результатов.15Таблица 3 – Сравнение периоперационных результатов и осложнений взависимостиотиспользованияводоструйнойдиссекциипринервосберегающей РАРПЭГруппа 1(n = 33)Группа 2(n = 96)pДлительность операции (мин) (М [МКИ])168 [155]176 [115]0.788Кровопотеря (мл) (М [МКИ])200 [150]150 [200]0.8488 [5]8 [5]0.883Все осложнения (%)24.5%29.6%0.345Осложнения ≥ II степени (%)2.3%9.0%0.146Срок госпитализации (сут) (М [МКИ])Таблица 4 – Сравнение онкологических результатов в зависимости отиспользования водоструйной диссекции при нервосберегающей РАРПЭГруппа 1Группа 2(n = 33)(n = 96)Положительный хирургический край (%)2.2%1.5%0.737Биохимический рецидив (%)2.2%7.4%0.209Адъювантная терапия (%)4.4%9.6%0.307Upstaging (%)73.3%57.8%0.063Upstaging до pT3 (%)11.1%9.6%0.774Downstaging (%)6.7%5.2%0.707Любое изменение стадии (%)80%63%0.689Upgrading (%)37.8%42.2%0.600Downgrading (%)28.9%12.6%0.011Любое изменение градации (%)66.7%54.8%0.80116pКачество гистологического препарата при применении водоструйнойдиссекции выше, чем при стандартной диссекции.
В частности, это позволяетболее адекватно оценивать статус хирургического края, периневральную иваскулярную инвазию, так как даже самые мелкие сосудистые и нервныеэлементы рядом с хирургическим краем остаются интактными (рис. 1-2).Гиперплазия простатыНервные ганглииХирургический крайРисунок 1– Гистологический препарат, полученный после РАРПЭ сводоструйной диссекциейАртифициальные измененияРисунок 2– Гистологический препарат, полученный после РАРПЭ сводоструйной диссекцией, с незначительным участком артифициальныхизменений17Нарисунке3нагляднопродемонстрированыучасткидоброкачественной гиперплазии и аденокарциномы на одном препарате, атакже неизменённые сосудистые элементы рядом с хирургическим краем.Хорошеекачествогистологическогопрепаратапозволяетисключитьсосудистую инвазию аденокарциномы.Гиперплазия простатыАденокарциномаПросвет сосудаРисунок 3 – Гистологический препарат, полученный после РАРПЭ сводоструйной диссекцией; визуализируется практически неизменённыйсосудХорошая сохранность нервных стволов в гистологическом препарате,полученном при РАРПЭ с водоструйной диссекцией, с одной стороны,позволяет с большой уверенностью судить о наличии или отсутствиипериневральной инвазии, а с другой стороны, косвенно свидетельствует о18том, что сохранённые в ходе операции нервные элементы осталисьинтактными в результате диссекции (рис.
4-5).НервыСосудРисунок 4 – Сохранные сосудистые и нервные элементы в гистологическомпрепарате после РАРПЭ с водоструйной диссекциейНервыСосудРисунок 5 – Сохранные сосудистые и нервные элементы в гистологическомпрепарате после РАРПЭ с водоструйной диссекцией19ВЫВОДЫ1.Важнейшими факторами, положительно влияющими на эректильнуюфункцию у мужчин, перенесших робот-ассистированную нервосберегающуюрадикальную простатэктомию, являются дооперационное качество эрекции(ОВ = 3.288; 95% ДИ = 1.849–5.848), применение водоструйной диссекции(ОВ = 18.87; 95% ДИ = 3.788–90.909) и интрафасциальная диссекция (ОВ =9.091; 95% ДИ = 1.344–62.5).2.Единственнымзначимымфактором,негативновлияющимнавосстановление потенции после робот-ассистированной нервосберегающейрадикальной простатэктомии, является приём диуретических препаратов (ОВ= 0.338; 95% ДИ = 0.12–0.955).3.Ухудшение эректильной функции после радикальной простатэктомиивыражено гораздо меньше в тех случаях, когда в ходе операции длявыделения элементов сосудисто-нервного пучка применялась водоструйнаядиссекция (разница по МИЭФ-5 до и после операции 1 ± 5 против 4 ± 6; p <0.001).4.Применение водоструйной диссекции при робот-ассистированнойнервосберегающей радикальной простатэктомии практически не влияло наудержание мочи (48.8% против 60.7%; p = 0.178).5.Нервосберегающаяробот-ассистированнаярадикальнаяпростатэктомия с применением и без применения водоструйной диссекцииимеет сопоставимую структуру и частоту осложнений (все осложнения:24.5% против 29.6%, p = 0.345; осложнения ≥ 2 степени: 2.3% против 9.0%, p= 0.146).6.Онкологические исходы у пациентов, подвергшихся радикальнойпростатэктомии с применением водоструйной диссекции, практически неотличаются(частотаназначенияадъювантнойтерапиипоповодуположительного хирургического края, персистенции PSA или повышениястадии: 4.4% против 9.6%; p = 0.307).20ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Дляповышения вероятностисохраненияэректильнойфункциимужчинам с локализованным раком простаты, желающим сохранитьсексуальную функцию в послеоперационном периоде, при отсутствиипротивопоказанийследуетнервосберегающуювыполнятьрадикальнуюробот-ассистированнуюпростатэктомиюсдиссекциейвинтрафасциальной плоскости и применением водоструйного диссектора.2.Дляустраненияпотенциальногонеблагоприятноговлияниянавосстановление эректильной функции после радикальной простатэктомиипациентам, принимающим диуретические препараты, по согласованию стерапевтомиликардиологомрекомендуетсясменитьсхемуантигипертензивной терапии.3.Для снижения риска развития недержания мочи у пациентов послерадикальной простатэктомии рекомендуется выполнять нервосберегающуюоперацию с диссекцией в интрафасциальной плоскости.4.Средикандидатовдлявыполненияробот-ассистированнойнервосберегающей радикальной простатэктомии в группу риска по развитиюосложнений (в том числе геморрагических) и большей продолжительностихирургическоголимфодиссекцией,вмешательствабольшимвходятобъёмомосложнениями биопсии простаты.21пациентыпростатысипланируемойперенесённымиСПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.Роль водоструйной диссекции в улучшении эректильной функции иудержания мочи после нервосберегающей простатэктомии / П.В.
Глыбочко,Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Н.А. Григорьев, Е.А. Безруков, Д.Г. Цариченко,Е.С. Сирота, Г.А. Мартиросян // Урология. – 2017. - №1. – С.43-49.2.Эволюция техники выполнения и роли радикальной простатэктомии(обзор) / Е.А. Безруков, Л.М. Рапопорт, А.О. Морозов, Г.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
