Диссертация (1139923), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Большей подверженности к появлению кариесаобладают зубы с глубокими фиссурами, чем с широкими. Глубокие фиссурыявляются хорошим резервуаром для скопления остатков пищи и микроорганизмови, как следствие, возникновению кислой среды [134, 165].Кариесогенная ситуация в полости рта может изменяться в зависимости отхарактера употребляемой пищи и гигиены полости рта [45, 138].При лечении кариеса важно выявить и тщательно удалить кариозный дентин,содержащий микроорганизмы, для предотвращения проникновения их в пульпу.Для этого необходимо знать структуру пораженного дентина, поскольку некоторыеего зоны свободны от бактерий и способны к самовосстановлению. Припатологоанатомическом исследовании шлифов зубов с диагнозом «кариес детина»выделяют пять зон.
Первая зона — нормальный дентин. Она характеризуетсяобычной структура с дентинными канальцами и отростками одонтобластов. Втораязона — полупрозрачный дентин. В этой зоне отмечается деминерализациямежтубулярного дентина с начавшейся усиленной минерализацией внутридентинных канальцев, что является предпосылкой к склерозу дентина.
В даннойзоне микроорганизмов в дентинных канальцах нет. Третья зона — прозрачныйдентин. Это зона частично размягченного кариозного дентина с продолжающейсядеминерализацией. Однако наличие неповрежденных коллагеновых волоконсоздает предпосылки для реминерализации при благоприятных условиях.Четвертая зона — мутный дентин. Эта зона характеризуется наличиеммикроорганизмов в расширенных дентинных канальцах. Коллагеновые волокна14подвержены необратимым изменениям. Восстановление этой зоны невозможно, иее необходимо удалить.
Пятая зона — инфицированный дентин. В нем нарушенаструктура минерального компонента и коллагена [50]. Эту зону такжерекомендовано удалять [4, 5]Таким образом, микрофлора полости рта является одной из основных причинвозникновения кариесогенной ситуации в полости рта. Поэтому можноутверждать, что разработка новых методов профилактики и лечения кариесадолжна проводиться в связи с микробным фактором.1.3 Причины возникновения кариеса в пределах реставрации и методы еголеченияПонятия «вторичный кариес» и «рецидивирующий кариес» на данный моментотсутствуют в классификации МКБ-10, но ранее они были в применении устоматологов,хотяпо-разномуинтерпретировалисьуотечественныхизарубежных авторов [113].ВмонографииХидербигешвили«Современнаяпроанализировалкариесология»всеврач-стоматологопределенияипредложилО.Э.своюинтерпретацию понятий «вторичный кариес» и «рецидивирующий кариес» (рис.
1).Первичный кариес автор обозначил как появление кариозного процесса винтактном зубе. Следовательно, «вторичный кариес» - это процесс, появившийсявне границы поставленной реставрации. В этом случае необходимо обратитьвнимание на возникновение кариозного процесса не только на поверхности, гдеранее была проведена реставрация, но и на соседних [113].«Рецидивирующий кариес» — это возобновление кариозного процесса награнице поставленной пломбы как вдоль края реставрации, так и под ней.15Рисунок 1 - Рецидивирующий кариес (а), вторичный кариес (b, с).В предложенных определениях отсутствуют недостатки, которые были приранних интерпретациях.
Также заслуживают внимания понятия вторичногокариеса, при которых процесс отделен от рецидивирующего – это визуально прощепредставить, поскольку отсутствуют общие границы поражения. Если кариозныйпроцесс вдоль края пломбы не соединяется с кариозным процессом в близлежащиханатомических областях, то следует утверждать, что имеет место и вторичный, ирецидивирующий кариес [113].Лечение кариеса включает в себя иссечение пораженных твердых тканей зубаизамещениедефектапломбировочнымматериаломсвосстановлениеманатомической формы зуба. Но зачастую в пределах реставрации вновь начинаетсякариозный процесс.Анализ литературных данных показал, что было выявлено четыре причинывозникновения кариеса под реставрациями.
Три причины вследствие первичнойинфекции и одна причина вследствие вторичной.1. Незавершенное препарирование пораженных дентина и эмали кариознойполости. В результате остаются инфицированные твердые ткани зуба, в которомнаходятся бактерии, продолжающие проникать по дентинным канальцам впульповую камеру [4, 5, 6].2. Проведение реставрации в нестерильных условиях. Попадание слюны насубстрат при отсутствии средств изоляции – и подготовленная для пломбированияполость снова инфицирована [18].163. Игнорирование этапа антибактериальной обработки либо проведениеантибактериальной обработки слабыми растворами антисептиков, к которымотносится 3% раствор перекиси водорода и 0,05% раствор хлоргексидинабиглюконата, после которых невозможно значительное снижение обсемененностикариозной полости [55].4.
Вторичное инфицирование в результате нарушения краевой адаптацииреставрации к тканям зуба [29].Неинвазивными методами можно лечить только кариес в начальной стадии –в стадии пятна. Патологический процесс на данном этапе находится вповерхностных слоях эмали, нарушая структуру участка эмали за счет измененияконцентрациикомплексовкальция,фосфора,фторидовиорганическойсоставляющей.В основе неинвазивных методов лежит восстановление концентрацииминеральных веществ в деминерализованном участке эмали и сохранениебелковой матрицы [46].
Метод реминерализующей терапии заключается ввосстановлении кристаллической решетки с изменением рН в щелочную сторонуза счет образования фторапатита [46].Фторид является главным компонентом практически каждого препарата дляпрофилактики кариеса по причине своих свойств. Фтор встраивается вкристаллическуюрешеткугидроксиапатита,создаваяболееэффективныесоединения – фторапатиты [121, 126]. В жидкой среде, окружающей эмаль,фторидыснижаютуровеньдеминерализациииподнимаютуровеньреминерализации [160, 185]. Также фториды снижают адгезию микроорганизмов кповерхности эмали, тормозят поступление углеводов в бактериальные клетки и ихобмен веществ. Это происходит за счет блокады ферментов, активирующих взубном налете процессы бескислородного гликолиза, образования полисахаридов.Большое количество исследований активности кариеса зубов показалоэффективность системного применения фторидов: фторирование питьевой воды[96], молока [74] и назначение фторидсодержащих таблеток [167].17Доказана эффективность применения препаратов фтора при местномприменении – использование фторидсодержащих зубных паст и аппликацийфторидсодержащих препаратов [178].Одним из направлений профилактики является поиск новых методовпрофилактики кариеса жевательных поверхностей.
Такие методы должныповышать уровень минерализации эмали на дне фиссур и приостанавливатьначальные стадии кариеса [107, 174]. В стоматологии детского возраста одним изспособов профилактики кариеса жевательных поверхностей является герметизацияфиссур. Она показана тогда, когда форма рельефа поверхности глубокая, и можетвозникнуть патологический процесс. В состав герметиков входят силанты сфторидами. Силанты обладают бактерицидными свойствами, механическизакрывают доступ в фиссуры и вызывают гибель бактерий или снижение ихпатогенных свойств под герметиком [22, 137].В настоящее время используют инфильтративный неинвазивный методлечения кариеса оригинальным препаратом «Icon».
Инфильтрация материаломвысокой текучести позволяет остановить кариес на ранней стадии при пораженияхэмали различной глубины и поверхностных слоев дентина (глубиной до 1/3), когдаэмаль сохранена. Методика заключается в следующем: вначале для травлениянаносится гель «Icon-Etch», содержащий соляную кислоту, на пораженнуюобласть, чтобы удалить псевдоинтактный слой. Затем проводится сушка «IconDry» с помощью этанола и воздуха. В заключении наносится текучий инфильтрант«Icon-Infiltrant».
Этот материал за счет капиллярного эффекта глубоко проникает впористую эмаль и там фотополимеризуется, блокируя пенетрацию органическихкислот, вырабатываемых бактериями. По результатам независимых исследованийбыло выявлено, что уровень колонизации микроорганизмов был снижен за счетполного снижения проницаемости эмали в 100% случаев [119].В исследовании Николаенко С. А. и соавторов [62] изучалась адгезиякомпозитногоматериалаккариозно-измененномудентинуспомощьюсамопротравливающих адгезивных систем, сохраняющих смазанный слой. Приморфологическом анализе шлифов зубов было определено, что бактериальная18обсемеменность кариозной полости достигает второй зоны (полупрозрачныйдентин) с начавшейся минерализацией.
При испытании на разрыв доказано, чтоадгезионная прочность композитного материала и кариозно-измененного дентина(второй зоны) не отличается от прочности с интактным дентином [62].Ещеоднимнаправлениемпрофилактикиявляетсяуменьшениекариесогенного действия зубного налета, т.к.
главный фактор возникновениякариеса – процесс деминерализации эмали органическими кислотами из углеводов,метаболизируемых микроорганизмами [64, 183].Но главным и первостепенным методом в профилактике кариеса являетсяличная гигиена полости рта. Без этого применение противокариозных средствбудет малоэффективно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
