Диссертация (1139906), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В клинической практике данный показательможетопределятьсядвумяспособамиобъективнымисубъективным.Объективный способ – определение с помощью УЗИ путем исследования объемаамниотической жидкости в максимальном вертикальном размере свободногоучастка ( P.F. Chamberlain, F.A. Manning, I.
Morrisson et al. 1984). Субъективныйспособ заключается в суммировании наибольших вертикальных размеров вчетырех квадратах ( J.P. Phelan, C.V. Smith, P. Broussart et al. 1987). Матка условноделится на четыре квадранта линиями, перпендикулярными друг к другу(продольная линия проходит вдоль белой линии живота, а поперечнаяпараллельно пупку). В каждом квадранте замеряется максимальный верхнийпакет. Значения этих пакетов складываются и показатель выражается в мм.Полученный результат будет являться индексом амниотической жидкости.
Нормыиндекса амниотической жидкости оценивались по таблице P.F. Chamberlain (1984),начиная с 16 недель гестации (таблица 3). Отклонения от нормы в большую илименьшую сторону будут свидетельствовать о наличии маловодия или многоводия.Выраженное уменьшение (маловодие), а так же увеличение (многоводие) могутбыть маркерами плацентарное недостаточности.Таблица 3 — Нормы индекса амниотической жидкости (P.F.
Chamberlain,1984).Срок гестацииНорма ИАЖСрок гестацииНорма ИАЖ16 недель73-201мм30 недель82-258мм17 недель77-211мм31 неделя79-278мм18 недель80-220мм32 недели77-269мм19 недель83-230мм33 недели74-274мм20 недель86-230мм34 недели72-278мм21 неделя88-233мм35 недель70-279мм22 неделя89-235мм36 недель68-279мм23 недели90-237мм37 недель66-275мм24 недели90-238мм38 недель66-269мм25 недель89-240мм39 недель64-255мм26 недель89-242мм40 недель63-240мм27 недель85-245мм41 неделя63-216мм28 недель86-249мм42 неделя63-192мм29 недель84-254мм2.3.2 Допплерографическое исследованиеИспользованиедоплерографическойультрасонографиидляоценкисостояния маточно-плацентарного кровотока проводилась с 20-22 недельбеременности, путем соотношения анализа кривых скоростей кровотока вматочных артериях и артериях пуповины.
Для оценки кривых скоростейкровотока (КСК) определяли следующие индексы сосудистого сопротивления ( L.Pourvelot, 1974):Индекс резистентности (ИР) = (С-Д)/СПульсационный индекс (ПИ) = среднее значение скорости кровотока (С-Д) /средн.Систолодиастолическое отношение (СДО) = С/Д, гдеС – максимальная систолическая скорость кровотока;Д – конечная диастолическая скорость кровотока;средн. – усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)/А.Н.
Стрижаковым и соавт. (1997), предложен плацентарный коэффициент(ПК), который одновременно учитывает изменение как маточно-плацентарного,так и плодово-плацентарного кровотока и выявляет минимальное отклонение отнормативных значений параметров кровообращения в функциональной системе«мать – плацента – плод».ПК= 1/(СДОма + СДОап ), гдеПК — плацентарный коэффициент;СДОма, СДОап — систолодиастолические отношения в маточной артерии иартерии пуповины.Низкие показатели СДО, ИР, ПИ в маточно-плацентарных сосудаххарактеризуют уменьшение сопротивления току материнской крови или “низкуюсосудистую резистентность” плаценты, высокие величины, говорят о наличиизначительногосопротивлениятокукровиили“высокуюрезистентностьплаценты” (таблица 4).Таблица 4 - Нормальные значения СДО и ИР в маточных артериях ипуповинно плацентарном кровотоке ( А.Н.
Стрижаков, И.В. Игнатко, 1997).Срок беременностиМаточные артерии(недель)СДОИРСДОИРДо 82,530,60018-112,530,600112-152,240,557,520,9716-192,180,535,070,8120-231,960,513,690,7224-271,930,483,400,7028-311,880,462,770,6332-351,880,452,520,5836-411,870,452,320,56Также,проводиласьоценкаПуповинная артериястепенитяжестинарушенияматочно-плацентарного-плодового кровотока по классификации предложеннойМ.В.
Медведевым и соавт. (1998), которая включает 3 степени нарушений:I-я степень: А – нарушение маточно-плацентарного кровотока присохраненномплодово-плацентарномкровотоке;Б–нарушениеплодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарномкровотоке.II-ястепень:одновременноенарушениематочно-плацентарногоиплодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений(сохранен конечный диастолический кровоток).III-я степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока(отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненномлибо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.Дляоценкиинарушенийгемодинамикиплода,былаиспользованаклассификация предложенная А.
Н. Стрижаковым и соавт. (1992):1-я степень — нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигающеекритических значений, и удовлетворительное состояние гемодинамики плода(нарушение кровотока только в артерии пуповины). СДО в грудной части аорты— 5,52±0,14, во внутренней сонной артерии — 3, 50±1,3. Происходиткомпенсаторное снижение индекса диастолической функции обоих желудочковсердца плода и повышение максимальной скорости кровотока через все клапанысердца.2-я степень — компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушениесобственногемодинамикиплода).Централизациякровообращенияплода.Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода.Дальнейшее снижение показателя диастолической функции желудочков исохранение превалирования правых отделов сердца плода.
Патологическийспектр кровотока в аорте и/или внутренней сонной артерии плода. В аорте —нарушение кровообращения по типу нарушений в артерии пуповины. Вовнутренней сонной артерии повышение уровня диастолического кровотока —снижение сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного мозгаплода. Во всех случаях нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное поотношению к изменениям в артерии пуповины.3-я степень — критическое состояние гемодинамики плода. Преобладание вфункциональном отношении левых отделов сердца над правыми — болееглубокаяперестройкавнутрисердечнойгемодинамики,связаннаясцентрализацией кровообращения.2.3.3 Картиотокография плодаС 32 недели беременности, учитывая, что к этому сроку формируетсямиокардиальный рефлекс плода, для оценки состояния плода проводиласькартиотокография (КТГ) с ультразвуковым датчиком записи частоты сердечныхсокращений плода и тензодатчиком токографа для записи маточных сокращений.ДлительностьКТГзависелаотсоблюдениякритериевДоуза-Редмана.Проводилась оценка базального ритма, вариабельности, наличия или отсутствияакцелераций и децелераций и число шевелений плода..
Наличие или отсутствиегипоксии плода оценивалось путем соотношения функциональной реакциисердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения и сокращения матки.Степень реактивности сердечной деятельности плода при КТГ, определялось побальной шкале Fisher (1976), в модификации Г.М. Савельевой ( 1984) (таблица 5).Таблица 5 – Модифицированная шкала Fisher оценки сердечной деятельностиплода при беременности (Г.М.Савельева, 1984)Параметр сердечной деятельности плода0Оценка, баллы1Базальная ЧСС,<100100-120Уровень в минуту>180160-180Вариабельность ЧСС:<33-6- Частота осцилляций в минуту55-9 или >25- амплитуда осцилляцийв минутуИзменения ЧСС:илисинусоидальнаяОтсутствуютПериодические- акцелерацииПоздние длительныеПоздние короткие- децелерацииВариабельныеВариабельныеПри данной шкале нормальное состояние плода оценивалось в 8-10 баллов,начальные признаки нарушения реактивности сердечной деятельности плода – 5-7баллов, выраженные нарушения реактивности – 4 и менее баллов.2.3.4 Оценка готовности организма к родамОсновным показателем готовности организма к родам является зрелостьшейки матки, которая оценивалась при влагалищном осмотре и по данным УЗИ.Достоверным способом оценки считается цервикометрия при влагалищномисследовании, во время которой оценивалась ее консистенция (степеньразмягчения), длина влагалищной порции шейки матки.Оценка готовности организма беременной к родам включала: изучениесостояния шейки матки, плодного пузыря, высоту расположения предлежащейчасти, емкость таза, характер выделений из половых путей, далее определялисьсроки и метод родоразрешения.
Использовалась балльная шкала оценки степени“зрелости” шейки матки Е.H. Bischop (1964), в которой учитывались: раскрытыешейки матки, сглаженность шейки матки (%), место нахождения предлежащейчасти плода, консистенция шейки матки, положение шейки матки по отношения коси малого таза.Оценка каждого параметра проводилась в баллах от 0 до 2, так «незрелой»считалась шейка матки при сумме баллов от 0 до 5, «недостаточно» зрелой от 6 до8 и «зрелой» при сумме баллов более 9 (таблица 6).Таблица 6 – Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е. H.
Bischop,1964).ПризнакиСтепень “зрелости”, баллы012301-23-45-6Сглаженность шейки матки,%0-3040-6060-7080Местонахожденияпредлежащей части плода*-3-2-1,0+1/+2плотнаяумеренноразмягченамягкая-Раскрытие шейки матки, смКонсистенция шейки маткиПоложение шейки матки покзадисрединноекпередиотношению к оси малоготазаПримечание: *- место нахождения предлежащей части плода (головки):-3- головка над входом в малый таз;-2- головка прижата ко входу в малый таз;-1- головка малым сегментом во входе в малый таз;0- головка большим сегментом во входе в таз;+1- головка в широкой части полости малого таза;+2- головка в узкой части полости малого тазаПри доношенной беременности размягчение и укорочение шейки матки споследующимеесглаживаниемиоткрытиемцервикальногоканала,свидетельствовало о высокой степени готовности организма к родам.2.3.5 Оценка состояния новорожденныхСостояние новорожденных оценивали в раннем неонатальном периоде,совместно с неонатологами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
