Диссертация (1139906), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Augustine, 2010). Наряду с пролактином и прогестероном,плацентарный лактоген в начале беременности стимулирует потребление пищиматерью и увеличение массы тела. Совместно с пролактином, плацентарныйлактоген приводит к повышению уровня циркулирующего инсулина за счетувеличения пролиферации бета-клеток, экспрессии гена инсулина, и независимойот уровня глюкозы секреции (A.L.
Fowden, A.J. Forhead, 2015). Плацентарныйлактоген также играет роль в поглощении кальция и развитии молочных желез.Показано, что женщины с дефицитом плацентарного лактогена успешновынашивают беременность, однако у них отмечаются компенсаторно высокиеуровни пролактина (M. Freemark, 2006; C.L. Brooks, 2012).Плацентарный фактор роста (ПФР) структурно отличается от гормона роста,вырабатываемого гипофизом и ген, кодирующий этот белок экспрессируетсятолько в плаценте (C.B.
Kallen, 2004; D. Newbern, M. Freemark, 2011). Секрецияэтого гормона во время беременности непрерывна и не регулируется рилизинггормонами гипоталамуса. Синтез ПФР увеличивается по мере прогрессированиябеременности и заменяет гормон роста гипофиза. ПФР обладает соматогенными,лактогенными и липолитическими эффектами и является основным фактором,определяющим материнскую резистентность к инсулину в период беременности(R.M. John, 2013). Кроме того, ПФР также был выделен из пуповинной крови, чтопозволило предположить прямое влияние этого гормона на рост плода (M.Freemark, 2006; M.
De Bonis, F.L. Vellucci, 2012). Уровень сывороточногоальфа-фетопротеина (АФП) длительное время используется в качестве маркерахромосомной патологии и пороков развития плода (K. Donalson, S. Turner, 2013).Наряду с этим, существуют данные о том, что при отсутствии хромосомнойпатологии у плода отклонение уровня сывороточного АФП у матери может бытьследствием различных акушерских осложнений, включая угрозу прерываниябеременности, преждевременные роды, преэклампсия, гипотрофию плода (F.Alkazaleh, V.
Chaddha, 2006). В современных исследованиях было показано, чтоповышение относительно физиологических значений уровня АФП в кровиженщинв15-18недельбеременности,являетсямаркеромразвитияфетоплацентарной недостаточности, обусловленной нарушениями созреванияхорионаиизменениямигемодинамикивосновныхартерияхсистемымать-плацента-плод (H.Y. Choi, S.W. Kim, 2014). Кроме того, выявлена прямаязависимость между содержанием АФП в крови женщины и значениямипоказателейсосудистойрезистентностиматочно-плацентарномуиплодово-плацентарному кровотоку во второй половине беременности (F.Alkazaleh, V. Chaddha, 2006).1.5 Основные критерии оценки готовности организма к родам приодноплодной беременностиПередначаломродовворганизмебеременнойпроисходитрядобщеизвестных физиологических изменений указывающих на готовность к родам.Так, у первородящих за 2 недели до родов головка плода фиксируется ко входу вмалый таз, при этом наблюдается снижение высоты стояния дна матки.
Уповторнородящих пациенток живот может опуститься уже с началом родовойдеятельности. При этом клинически беременная может ощущать уплощениеверхней части живота и давление на кости малого таза (Г.Т.Сухих, 2010). Втечение последних 4-8 недель беременности начинают возникать нерегулярные и,как правило, безболезненные маточные сокращения, так называемые ложныесхватки, с постепенно возрастающей частотой. В последние недели перед родамичастота этих маточных сокращений, известных как сокращения Брекстона Гикса,может еще более увеличиться, также возрастает их интенсивность. В случаевозникновения этих сокращений в начале 3-его триместра беременности ихследует дифференцировать с угрожающими преждевременными родами (M.Głuszak, S.
Fracki, 2012).Наиболееважнымклиническимкритериемготовностиорганизмабеременной к родам является размягчение, укорочение длины шейки матки иоткрытие цервикального канала. Во многих случаях к моменту начала родовойдеятельности открытие цервикального канала составляет от 1 до 3-х см. Уповторнородящих женщин, как правило, открытие цервикального канала исглаживание шейки матки к началу родов более значительно (J.M. Gonzalez, R.Romero, 2013).
По мере сглаживания шейки матки может произойти отхождениеслизистой пробки, что также является признаком готовности организма к родам.В большом количестве исследований показано, что размягчение шейки маткипроисходитвследствиечастичногозамещениясоединительнойткани«молодыми» коллагеновыми волокнами, обладающие высокой гидрофильностью.(A.G. Cahill, M.G. Tuuli, 2013). Частичное растворение коллагеновых волокон иизменение состава основного вещества начинаются во влагалищной части шейкиматки, затем распространяются от наружного зева к внутреннему. С этимиструктурно-биохимическими изменениями связывают появление признаковзрелости шейки матки в виде ее разрыхления, укорочения и постепенноувеличивающейся проходимости шеечного канала (W.R. Cohen, E.A. Friedman,2015).1.6 Особенности выбора метода родоразрешения прибеременности наступившей после ЭКО и ПЭВ настоящее время, наиболее распространенным методом родоразрешенияженщин с индуцированной беременностью является оперативный – плановоекесарево сечение, частота которого достигает 70%-100% (Г.М.
Савельева, 2006;Т.А. Назаренко, 2013). Это, в первую очередь, обусловлено возрастнымихарактеристиками беременных после ЭКО и ПЭ, применением сложных,дорогостоящих методов достижения беременности, частой неподготовленностьюродовых путей к сроку родов, а также наличием показаний со стороны плода(ФПН, ЗРП). В исследовании, проведенном E. Gillet и E. Martens (2011) былапродемонстрирована высокая частота оперативного родоразрешения средиженщин старше 35 лет с одноплодной беременностью после ЭКО и ПЭ, посравнению с женщинами той же возрастной категории, у которых беременностьнаступила самопроизвольно.
Несмотря на то, что частота планового оперативногородоразрешения не была очень высока (9,2% по сравнению с 6,3% присамопроизвольных беременностях), исследователи не выявили увеличениячастоты осложнений во время беременности, которые могли бы послужитьпоказанием к кесареву сечению. Тем не менее, в родах не было выявленосущественных различий в частоте кесарева сечения между обеими группами.
Помнению авторов, эти результаты обусловлены желанием женщин и субъективнымотношением врачей к данной категории пациенток. Во многих другихисследованиях было показано, что частота кесарева сечения после ЭКОи ПЭзначительно выше, чем после естественного зачатия (A. Kwee, B.J. Cohlen, 2004;W. Ombelet, I. Cadron, 2005; V.M. Allen, R.D. Wilson, 2006). Практикаоперативного родоразрешения при ЭКО и ПЭ была описана ранее, как эффект«драгоценного ребенка» (H.L.
Minkoff, R. Berkowitz, 2005).Систематический обзор 25 исследований показал, что частота кесаревасечения при одноплодной беременности после ЭКО в 1,54 раза выше (95% ДИ1,44 - 1,66), чем при самопроизвольных беременностях (F.M. Helmerhorst, D.A.Perquin, 2004). В крупном исследовании, проведенном в Австралии было показано,что при одноплодной беременности, наступившей после ЭКО кесарево сечениевыполнялось значительно чаще (43,8%) по сравнению с контрольной группой(27,8%) (E.A.
Sullivan, M.G. Chapman, 2010). Кроме того, авторами полученысходные результаты и при сравнении частоты оперативного родоразрешения примногоплодной беременности. Показано, что важным фактором, увеличивающимчастоту кесарева сечения при беременности после ЭКО является готовностьврачей идти на уступки беременным пациенткам. По результатам исследования,проведенного в Дании, от 40 до 54% врачей одобряют право женщины накесарево сечение без медицинских показаний (B.A.
Bettes, V.H. Coleman, 2007). ВСША важным фактором, определяющим частоту выполнения кесарева сечениябез каких-либо медицинских причин, является высокий социально-экономическийуровень пациентки (B.A. Bettes, V.H. Coleman, 2007).Кнастоящемувременимедицинских показаний,убедительнопоказано,чтовотсутствиероды через естественные родовые пути являютсяоптимальным методом родоразрешения независимо от способа наступлениябеременности.
Высокая частота оперативного родоразрешения среди пациенток,беременных после применения ВРТ, неизбежно приводит к увеличению частотыинфекционных, тромбоэмболических и других осложнений в послеоперационномпериоде (S.R. Miesnik, B.J. Reale, 2007). Кроме того, дородовое кесарево сечение,выполненное до 39 недель гестации, ассоциировано с неблагоприятныминеонатальнымиисходами,такимикакреспираторныенарушенияуноворожденного, сепсис, гипогликемия, а также необходимостью проведениявентиляции легких (T.N. Tita, M.B.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
