Диссертация (1139906), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Feldstein, R.D. Harris, 2008). Важно отметить,что диагноз ишемического повреждения плаценты при УЗИ установитьдостаточносложно,наличиеэхогенныхкистозныхизмененийплацентыподтверждается при гистологическом исследовании примерно в 63% случаев (S.Viero, V. Chadda, 2004).НеотъемлемойчастьюсовременногоУЗИвакушерствеявляетсядопплерографическая ультрасонография и 3D-УЗИ. Данный метод позволяетоценивать объем плацентарной ткани и маточно–плацентарный кровоток.Соответствующие параметры, которые могут быть измерены, включаютплацентарный объем, плацентарный коэффициент и сосудистые индексы.Плацентарный объем рассчитывается с помощью изображения, полученного в 3D– режиме (М.В.
Медведев и соавт., 2005; E. Hafner et al., 2006; J. Noguchi et al.,2009; M.G. Tuuli et al., 2011).Плацентарный коэффициент (ПК) представляет собой отношение объемаплаценты к копчико–теменному размеру плода в I триместре беременности.Показано, что уменьшение плацентарного объема на сроке гестации 11 – 14недель позволяет предсказать развитие преэклампсии и задержку роста плода наболее поздних сроках беременности (E.
Hafner et al., 2006). Сочетаниедопплеровского исследования и 3D-ультрасонографии позволяет рассчитатьдопплерометрические индексы – систоло-диастолическое отношение (С/Д),индекс резистентности (ИР), а также пульсационный индекс (ПИ), которыеотражаютстепеньсопротивленияпериферическогокровотокадистальнееисследуемого сосуда.
Было продемонстрировано, что величина сосудистыхиндексов коррелирует с гестационным возрастом плода, патологией развития,объемом околоплодных вод и локализацией плаценты (J. Noguchi et al., 2009).Снижение этих показателей может быть ранним маркером плацентарнойдисфункции. Снижение индексов плацентарного кровотока является факторомриска развития внутриутробной задержки роста плода (G.
Rizzo et al., 2009).Допплерометрияматочныхсосудовявляетсянеинвазивным,высокоэффективным и доступным методом оценки маточно-плацентарногокровотока. До сравнительно недавнего времени, допплерометрия маточныхсосудов в основном выполнялась во втором триместре беременности иотклонения выявлялись по увеличению ПИ более референсных значений (больше1,63) (A.T. Papageorghiou, C.K. Yu, 2001). В одном из наиболее крупныхисследований, проведенных к настоящему времени, в котором допплерометрияматочных сосудов выполнялась в 23 недели беременности, выявлено, чтоотклонения показателей допплерометрии статистически значимо ассоциированы сразвитием тяжелой прекэлампсии и ЗРП с чувствительностью 69% и 93%,соответственно и частотой ложноположительных результатов около 5% (A.T.Papageorghiou, C.K. Yu, 2002).
Кроме того, P. Shwarzman и A.Y. Waintraub, 2013)было показано, что двустороннее изменение показателей кровотока в маточныхартериях в III-ем триместре беременности связано с высоким рискомоперативного родоразрешения, преэклампсией и ЗРП.В последнее время большой интерес исследователей вызывает изучениепоказателей кровотока в маточных артериях в первом триместре беременности(Z.A. Savasan, L.F. Goncalves, 2014). В исследовании включившем 3195беременных женщин, выявлено, что средний ПИ в маточных артериях в сроке11-14 недель составляет 2,35.
Авторами было продемонстрировано, что наличиеотклонений показателей допплерометрии от этого значения в 27% случаевассоциировано с развитием преэклампсии и ЗРП и в 60% с необходимостьюродоразрешения до 32 недель гестации (O. Gomez, F. Figueras, 2008).Мета-анализ18исследований,включивших55974пациенток,обследованных в период с 11 по 14 неделю беременности, показал, чточувствительность допплерометрии в выявлении раннего начала преэклампсии иЗРП составляет 47,8% (95% ДИ 39,0-56,8%) и 39,2% (95% ДИ 26,3-53,8%),соответственно. При этом чувствительность и специфичность допплерометрии вотношении преждевременной отслойки плаценты составила 44,4% (95% ДИ13,7-78,8%) и 95,2% (95% ДИ 93,8-96,4%) (L.
Velauthar, M.N. Plana, 2013).Таким образом, допплерометрия маточно-плацентарного кровотока внастоящее время является одним из наиболее значимых методов в раннемвыявлениипациенток,находящихсявгрупперискапоразвитиюфетоплацентарной недостаточности.Для оценки состояния ФПК в более поздние сроке беременности, начиная с34-35 недель, в настоящее время в клинической практике широко используетсякардиотокография (КТГ) или электронный мониторинг сердцебиений плода.Непрерывный КТГ-мониторинг состояния плода во время родов снижает частотуразвития неонатальных судорог, однако не влияет на долгосрочный прогноз (втом числе, на риск развития детского церебрального паралича и смертности) (C.Dyson, T. Austin, 2011; Z.
Alfirevic, D. Devane, 2013). Роль КТГ-мониторинга вовремябеременностиостаетсяокончательнонеизученной,арезультатыисследований – противоречивы. Так, проведенные исследования в крупноммета-анализе, включившем 1636 беременных пациенток из группы высокогорискаразвитияосложненийвовремябеременности,показалинизкийдиагностический эффект проведения дородового КТГ- мониторинга, рискразвития неблагоприятных перинатальных исходов составил 2,05 (95% ДИ0,95-4,42) (R.M. Grivell, Z. Alfirevic, 2012).
В этой связи, в последнем руководствеRoyal College of Obstetricians and Gynaecologists по ведению беременности,осложненной развитием ФПН, отмечено, что КТГ не должна использоваться вкачествеединственногометоданаблюдениязасостояниемплодаприосложненной беременности (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,2013). Тем не менее, компьютеризированный контроль кардиотокограмм можетобеспечить оценку краткосрочной вариабельности сердечного ритма, чтоневозможно выполнить только при визуальной оценке КТГ.
Показано, что прииспользовании компьтеризированного КТГ-контроля наблюдается значительноеснижение риска развития ацидоза и гипоксических повреждений головного мозгаплода (S. Turan, O.M. Turan, 2007; T.R. Everett, D.M. Peebles, 2015). Кроме того,R.M. Grivell и Z. Alfirevic (2012) продемонстрировано, что использованиекомпьютеризированного КТГ приводит к снижению перинатальной смертностипо сравнению с традиционным КТГ среди женщин из группы риска (ОШ 0,20;95% ДИ: 0,04, 0,88). Тем не менее, эта работа была выполнена на небольшойвыборке пациенток, что обусловливает необходимость проведения дальнейшихисследований.1.4 Исследование гормонального статуса и морфологическихособенностей фетоплацентарного комплексапри нарушении его функцииВо время беременности плацента выступает как важный орган эндокриннойсистемы, продуцируя большое количество гормонов, оказывающих критическоевлияние на организм как матери, так и плода.
Кроме того, плаценте принадлежитрешающая роль в биотрансформации гормонов, вырабатываемых материнскиморганизмом, что регулирует их воздействие на плод (D. Newbern et al., 2011; M.De Bonis et al., 2012). Большинство гормонов плаценты синтезируется исекретируется клетками цито- и синцитиотрофобласта. Строма ворсинок имакрофаги, известные как клетки Хофбауэра, также являются источникомгормонов и факторов роста (D.
Newbern, M. Freemark, 2011).Синтез эстрогенов в плаценте напрямую зависит от выработки внадпочечниках матери и плода их предшественника дегидроэпиандростеронсульфата (ДГЭА-С) (M. De Bonis, F.L. Vellucci, 2012). Главным эстрогеном,образующимся в плаценте, является эстриол. Его концентрации составляют до90% всех эстрогенов, обнаруживаемых в моче беременных женщин. Уровеньвыведения эстриола возрастает со сроком беременности, варьируя от 2 нг/млпри сроке 16 недель до 35-40 нг/мл к моменту родов (A.L. Fowden, A.J.
Forhead,2015). Роль эстрогенов во время беременности остается предметом дискуссий.Считается, что эстрогены оказывают влияние на кровоток в сосудах матки,увеличивают экспрессию белков, необходимых для синтеза прогестерона иметаболизма стероидов, а также влияют на подготовку молочных желез клактации (C.B. Kallen, 2004). Кроме того, эстрогены играют важную роль вподготовке организма беременной к родам: способствуют увеличению экспрессиирецепторов окситоцину, простагландинам и серотонину, а также биологическиактивнымвеществам(катехоламины,ацетилхолин),усиливаютсинтезсократительных белков в миометрии (C.B.
Kallen, 2004; R.M. John, 2013).После 8-й недели беременности, плацента берет на себя функцию синтезапрогестерона, что в значительной степени зависит от материнских «запасов»холестерина. Прогестерон имеет важное значение для прогрессированиябеременности, так как он оказывает влияние на тонус миометрия. Снижениеуровня прогестерона или дефицит его рецепторов приводит к повышению тонусамиометрия, маточных сокращениям и прерыванию беременности (R.M. John,2013).Крометого,прогестероноказываетмодулирующеевлияниенаматеринский иммунный ответ на фетоплацентарную систему(C.B. Kallen, 2004;A.L.
Fowden, A.J. Forhead, 2015).В плаценте также происходит синтез гормонов стресса – аналогов гормоновгипоталамусаигипофизакортикотропинрилизинггормона(КРГ),адренокортикотропного гормона (АКТГ) и урокортина. КРГ и урокортинстимулируют высвобождение АКТГ, что приводит к повышению уровняпростагландинов и кортизола (M. Freemark, 2006). Биологическая активность этихгормоновослабляетсяциркулирующимкортикотропин-рилизингфакторсвязывающим белком.
Повышение уровней данных гормонов играет важную рольв развитии родовой деятельности, а также может приводить к преждевременнымродам (M. De Bonis, F.L. Vellucci, 2012). КРГ также стимулирует синтез ДГЭА-С уплода, который ароматизируется в эстрогены. Кроме того, КРГ локальнооказывает сосудорасширяющий эффект, а также способствует сократимостимиометрия (P. Florio, F.M. Severi, 2002; A.L. Fowden, A.J. Forhead, 2015).К гормонам, регулирующим материнский метаболизм и рост плодаотносятся плацентарный лактоген и пролактин. На поздних сроках беременностиэтигормоныспособствуюттранспортуглюкозыкплоду,увеличениючувствительности к глюкозе, а также увеличению поглощения кальция (S.R.Ladyman, R.A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
