Диссертация (1139900), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Manosuthi et al. (2006) отметили, что более высокий уровень смертностиимел место тогда, когда курс антиретровирусной терапии начинался через 6 мес.от начала лечения туберкулеза.19Широкораспространеннымосложнениемначалаантиретровируснойтерапии является воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ).Наличие лекарственной устойчивости МБТ является фактором исключенияпостановкидиагнозаВСВИ,требующимтолькоизменениясхемыпротивотуберкулезного лечения с применением препаратов второго ряда[171, 173, 177, 183].Более 20 лет назад фтизиатры столкнулись с парадоксальным ухудшениемсостояния у пациентов, получающих АРВТ.
При обследовании больных симмунодефицитом после начала АРВТ отмечается прогрессирование заболеванияили активизация латентно протекавшей инфекции на фоне иммунологического ивирусологического ответа на лечение. Такое состояние назвали воспалительнымсиндромом восстановления иммунитета (ВСВИ/IRIS-immune reconstitution inflammatory syndrome) [141, 147, 152, 161-166, 169, 170, 183-186, 189, 193, 194, 199,200].Считается, что он развивается вследствие чрезмерного взаимодействиямежду антигеном и иммунным ответом организма. Замечено, что ВСВИвозникает через несколько недель после начала АРВТ, чаще у больных с числомCD4-лимфоцитов менее 100 кл/мл.
Его патогенез связывают с качественным иколичественным изменением в субпопуляции лимфоцитов в результате влиянияинфекции и АРВТ.Считается, что прирост CD4 клеток в ранний период начала АРВТ связан сперераспределением их в организме больного и поступлением в кровоток клетокиз периферических лимфатических узлов, а не приростом абсолютного числаклеток.Частота возникновения ВСВИ колеблется по данным различных авторов от32% до 60% [73, 76, 166, 167, 178, 185, 189, 193].Клиническое развитие этого синдрома характеризуется ухудшением общегосамочувствия, повышением температуры тела, увеличением внутригрудных ипериферических лимфатических узлов. Со стороны легочной системы отмечаются20зоны воспалительных инфильтратов или появление милиарной диссеминации,развитие полисерозитов, накопление экссудата [48, 141, 165].Отмечено так же, что ВСВИ чаще встречается при сочетании ВИЧинфекциистуберкулезом,криптококкозоминетуберкулезнымимикобактерозами.
У больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией типичноепроявления ВСВИ заключаются в следующем: на фоне лечения активноготуберкулеза больной отмечает улучшение общего самочувствия, а приприсоединении АРВТ – клиническое ухудшение [186].Тестов, позволяющих отличить ВСВИ от других причин клиническогоухудшения на данное время нет.
При его диагностике у больных необходимоисключить ЛУ МБТ, развитие или прогрессирование других оппортунистическихинфекций, низкую приверженность к противотуберкулезной терапии, побочныеэффекты и нежелательные взаимодействия препаратов [73, 76, 162, 184, 200].Эффективность лечения больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекциейзависит от раннего назначения АРВТ. По данным М. Velasco et al.
(2009) приодновременном назначении ПТТ и АРВТ смертность среди пациентов составила9,3%, а в случае более позднего начала АРВТ – 19,7%.Активный туберкулезный процесс ведет к нарушению функциональногосостояния различных органов и систем организма, нарушению его гомеостаза, чтоявляется результатом воздействия на них специфической туберкулезнойинтоксикации [12, 15, 16, 18, 20, 22-24, 31, 33, 132].Современныеисследованиянаправленынаустановлениеролиагранулоцитов в формировании противотуберкулезного иммунитета. Наибольшаянаучная информация накоплена по изучению роли лимфоцитов и моноцитов вформировании иммунитета при туберкулезе.Эффективная иммунологическая защита зависит от клеточного иммунитета.T–лимфоциты и их субпопуляция CD4 играют важную роль в формированиипротивотуберкулезного иммунитета, особо эта роль стала понятна при сочетаннойпатологии [99, 116, 121].211.2 Влияние патогенетической терапиина эффективность лечения больных туберкулезом легкихПротивотуберкулезная химиотерапия является ведущей в современномэтиотропном лечении туберкулеза органов дыхания.
Ее эффективность можноповысить путем проведения активации защитных систем организма с помощьюфармакологическихпрепаратовифизическихфакторов.Проведениепатогенетической терапии способствует не только улучшению переносимостипроводимого лечения, но и улучшению качества жизни и исхода патологическогопроцесса [11].Физическиеметодылечения,считавшиесявнедалекомпрошломпротивопоказанными при активном туберкулезе легких, начали эффективноприменяться в комплексной терапии его в настоящее время. В последние годынаметилась тенденция более активного использования их не только в виделокального применения (ингаляции аэрозолей, электрофорез, высокочастотныепроцесс, но и применения ПеМП, УЗ, УВЧ-индуктотермии, КВЧ-терапии,лазерного облучения, магнитотерапии на регуляторные центры организма.Физиотерапевтические процедуры во фтизиатрии начали применяться нетолькодляповышенияпротивовоспалительного,десенсибилизирующего,болеутоляющего, гипотензивного, бронхолитического эффектов, но и длявосстановления нарушенных ГРО и РО через центры регуляции иммунной и ВНСорганизма больных [11, 14, 89, 112, 113].В.Д.
Ломаченков (2000) отмечает, что при воздействии магнитного полянаблюдаются благоприятные изменения микроциркуляции и транскапиллярногообмена. Это улучшает регенераторные процессы в организме больных. Через10-30 мин. после воздействия во всех звеньях микроциркуляции возрастаетскорость кровотока, увеличивается просвет сосудов, наблюдаются улучшениереологических свойств крови, раскрытие резервных капилляров, анастомозов ишунтов.
При этом улучшается не только сосудистая, но и эпителиальная22проницаемость. Следствием этого являются ускоренное рассасывание экссудациии улучшение проникновения лекарственных веществ через эпителиальныебарьеры.Под влиянием магнитного поля происходит стимуляция пластическихпроцессов в организме больных за счет усиление обмена нуклеиновых кислот исинтеза белков. При этом отмечается активация процессов внутриклеточнойрепаративнойрегенерации,котораясопровождаетсянормализациейультраструктуры ФЭБК и активация функция лимфатической системы организма.Это проявляется улучшением кровоснабжения регионарных лимфатическихузлов, увеличением количества лимфоидных клеток в периферической крови,повышением коэффициента их резистентности.
Со стимуляцией функциилимфоидной ткани связано повышение неспецифической резистентности,антителообразование и усиление фагоцитарной активности лейкоцитов.По данным А.С. Соловьевой и соавт. (1987) включение магнитотерапии вкомплексное лечение больных с впервые выявленным туберкулезом легкихспособствовало рассасыванию инфильтративных изменений, закрытию полостейраспада и прекращению выделения МБТ. По их данным прекращение выделенияМБТ после курса магнитотерапии отмечено в 52,9 % к концу 1-го мес.
и в 94,1% –к концу 2-го, тогда как в контрольной группе оно составило 30,0% и 75,0%соответственно. Рубцевание полостей распада в легких через 3 мес. наступило в71,0% в группе наблюдения и в 45,4% – в группе сравнения.По степени чувствительности различных систем организма к влияниюмагнитного поля первое место занимает нервная, затем эндокринная системы,органы чувств, сердечно-сосудистая система, кровь, мышечная, пищеварительная,выделительная, дыхательная и костная системы. Возбуждение гипоталамогипофизарной системы вызывает цепную реакцию активации эндокринных железмишеней под влиянием релизинг-гормонов [17, 19, 22].Магнитотерапия, как правило, больными переносится хорошо. Иногдаотмечаются слабость, головокружение, изменение артериального давления,сжимающие боли в области сердца, повышенная потливость, кожный зуд, шум23в ушах и другое. Указанные явления вкладываются в понятие вегетососудистогосиндрома и выявляются при нарушениях технологии процедур [42, 46].Г.А.
Богатырев (1995) показал высокую эффективность лечебногоприменения ПеМП на комплекс «грудина-вилочковая железа» у больных свпервые выявленным, туберкулезом легких. Под его влиянием туберкулезнаяинтоксикация в основной группе была ликвидирована к концу 1-го мес. лечения у67,6% больных, а в контрольной группе при лечении только ПТП – у 34,5%больных.ВоздействиеПеМПнаобластьгрудина-вилочковаяжелезаспособствовало улучшению адаптивной деятельности организма, активизациидеятельностизащитныхсистеморганизма,регулированиютечениявоспалительного процесса с повышением противовоспалительного потенциала.Противопоказаниями для применения ПеМП являются: прогрессирующийтуберкулезлегких,кровотечения,кровохарканье,индивидуальнаянепереносимость, сочетание туберкулезного и острых нагноительных процессовлюбой локализации, выраженная гипотензия, гипертоническая болезнь 2Б-3стадии,тяжелыеформысопутствующихзаболеваний:легочно-сердечнаянедостаточность 2Б-3 стадии, ишемическая болезнь сердца, недостаточностькровообращения 2-3 стадии, постинфарктный кардиосклероз с аритмией,тиреотоксикоз 2-3 стадии, новообразования, органические поражения ЦНС,беременность [8, 19, 42, 46, 89, 98, 112, 127].Положительные результаты лечения при магнитотерапии выражаются вулучшенииобщегосостояния,исчезновениисимптомовинтоксикации.Относительно быстро у больных происходит уменьшение размеров пораженныхлимфатических узлов, рассасывание перифокального воспаления, улучшениепоказателей периферической крови и регрессия туберкулезного процесса влегких.
Сроки лечения при этом сокращаются на 2-2,5 мес. [42, 46].Помимо физических факторов для активации защитных систем организмаиспользуются фармакологические препараты различных групп. В настоящеевремя изучено влияние целого ряда иммуностимулирующих препаратов наразличные популяции иммунокомпетентных клеток, на течение туберкулеза24и противотуберкулезный иммунитет. Установлен выраженный положительныйэффект при комплексном лечении больных туберкулезом органов дыхания отприменения таких препаратов как тималин, нуклеинат натрия, тимозин,метилурацил и другие [11, 17-19, 23, 24].Установлено, что обострение или рецидив туберкулеза зависят отсовокупности ряда факторов: общего состояния организма, его реактивности,функционального состояния различных органов и систем, условий труда и быта,характера перенесенных операций и выраженности ОТИ после спонтанного иликлинического излечения [19-23].Для восстановления нарушенных ГРО и РО с переводом неполноценныхтипов АР в полноценные, а РО в адекватную, в последние годы начал частоприменяться препарат метилурацил.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
